蒋军 吴燕平 应翩

【摘 要】 目的：遴選并整理浙江裘氏妇科诊疗中所记录的崩漏医案，探究裘氏妇科治疗崩漏的用药规律。方法：运用Microsoft Excel 2010进行频数分析、SPSS clementine 12.0进行关联规则分析，SPSS 22.0进行聚类分析和因子分析。结果：纳入经筛选后获得医案108个，治疗崩漏处方249首。中药频次统计共得中药86种，得到高频（≥20）中药60种，以补虚药、清热药和止血药为主，得到药对关联规则19条，聚类分析得到药组13个，因子分析提取出17个公因子（元件）。裘氏妇科以脏腑学说指导临床辨证，责之于肝脾肾三脏功能失常，谨守病机，治病求本，或健脾补气，或补肾固本，或调肝养血，其临床验方“三黄忍冬汤”“参芪胶艾汤”“生地黄龙牡汤”颇有见效，流派特色鲜明，疗效显著，值得研究和学习。结论：运用数据挖掘手段能较为全面的对名老中医及学术流派用药规律进行探究，有助于学术经验传承和临床实践。

【关键词】 崩漏;名老中医;学术流派;数据挖掘;用药规律

【中图分类号】R271.12   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）10-0016-06

Abstract：ObjectiveTo explore the medication rules of famous veteran traditional Chinese medicine practitioners in treating uterine bleeding based on medical cases collected from clinic department.Methods Researchers extracted the information of prescriptions from these cases according to the inclusion and exclusion criteria. Then， Excel 2010， SPSS Clementine （ver.12.0） and SPSS （ver.22.0） were adopted respectively for frequency analysis， association rules analysis， cluster analysis and factor analysis.Results Finally， 108 medical cases and 249 prescriptions were included in total. A total of 60 kinds of frequently used herbs were identified according to the results of frequency analysis for medication， they were mainly used for tonifying，clearing heat and hemostasis respectively. There were extracted out 19 drug pair association rules， 13 medicine groups and 19 common factors by analysis respectively. Qius gynecology school uses the theory of organs and viscera to guide clinical syndrome differentiation， and blame the liver， spleen and kidney for dysfunction of the three internal organs.It adhere to the pathogenesis， searching for the primary cause of disease in treatment， whether invigorating the spleen and invigorating qi， invigorating the kidney or strengthening the liver. Its clinical prescriptions “Sanhuang Lonicera Decoction”， “Shenqijiao Ai Decoction” and “Shengdi Longmu Decoction” are quite effective. Qius gynecological school treating uterine bleeding has obvious features， with marked cure effect， worth research and study. Conclusion The use of data mining methods can more comprehensively explore the medication rules of famous veteran traditional Chinese medicine practitioners and academic schools， which is conducive to the transfer of academic experience and clinical practice in treating uterine bleeding.

Keywords：Uterine Bleeding; Famous Veteran Traditional Chinese Medicine Doctor;TCM Academic School;Data Mining;Medication Rules

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者谓之崩中，后者谓之漏下。崩首见于《素问·阴阳别论》“阴虚阳搏谓之崩”，漏首见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人陷经漏下，黑不解，胶姜汤主之”。二者虽有区别，但在临床中常胶着并现，故常合而称之。崩漏作为常见妇科血症，也是疑难病症，难在求因、辨治、更难在获效。裘笑梅等完成“名老中医裘笑梅诊治闭经、崩漏电脑双系统QXM87”的医理设计及归纳总结工作，笔者将用药规律以数据挖掘的形式予以报道。

1 资料与方法

1.1 资料来源 资料来源有裘老早期门诊纸质医案、书籍医案、期刊医案;其传人的门诊病案诊疗系统的电子医案等。经挑选后的纸质医案进行录入和核查，做到三核三对，以保录入结果真实无误，以备核查和挖掘整理。

1.2 纳入标准  ①医案患者被确诊为崩漏者;②医案信息完整，方药组成、药物剂量完备;③医案中明确记录经治疗后成功者;④医案以中医内服汤剂为主。

1.3 排除标准  ①仅叙述方名，而未具体罗列药物组成与剂量的医案;②重复收集的医案;③以西医治疗或针灸等治疗为主的医案;④经治疗后无效的患者。

1.4 资料预处理 中药以《中药大辞典》为参考标准[1]，同时保留学派本身特色，参照方药判定。对中药名称进行规范，如将“仙灵脾”改为“淫羊藿”、“山萸肉”改为“山茱萸”、“制军”改为“制大黄”等。同一药物不同部位入药，如当归尾、当归身、当归头、当归则以当归为准。流派特色则予以保留，如“冬桑叶”。

1.5 资料提取 严格按照纳入与排除标准对医案进行筛选后，提取医案中的方药信息，录入Microsoft Excel 2010软件，以二分类变量的形式记录中药信息，录入过程中对数据进行双人交叉核对以确保信息准确无误。

1.6 统计学分析 利用Microsoft Excel 2010对录入的二分类中药资料进行求和排序以获取中药频次统计。运用SPSS Clementine 12.0软件所提供的Apriori模式进行关联规则分析，其中支持度代表规则的出现频率，置信度表示当前项出现时后项岀现的概率，可用于反应规则的可信性，提升度可用于揭示规则所含中药之间的关联程度，提升度>1表示规则前后项之间有关联，且提升度越大，规则之间的关联越强[2-3]。运用SPSS 22.0软件进行系统聚类分析、因子分析。

2 结果

2.1 治疗崩漏的药物频次 经筛选后获得医案108个，治疗崩漏处方249首。中药频次统计249首不孕方中共包含中药86种，对所有中药进行频次统计后将频次≥20的中药进行降序排列，得到高频中药60种，其中补血药20味（补气、补血、补阴、补阳药个5味），清热药9味，止血药8味，收涩药、解表药、理气药各4味，平肝息风药、祛风湿药、活血化瘀药、安神药各2味，利水渗湿药、化湿药、泻下药1味。

2.2 关联规则 运用SPSS Clementine软件所提供的Apriori模版，将支持度设置为15%，置信度为0.50， 提取中药药、药组关联规则，得到关联规则19条。支持度较高的常用药对规则有煅龙骨-煅牡蛎、白芍-当归、当归-白芍、川芎-当归等，置信度较高的药对规则有煅龙骨-煅牡蛎、黄芪、炒白芍-炒白术，山药-炒白芍、女贞子-炒白芍等，提升度均>1.5。见表2。

2.3 聚类分析 运用SPSS 22.0软件对频次≥20的高频中药进行聚类分析，采用二分类变量资料的Ochiai算法，生成树状聚类图，如图1所示。图中以纵轴代表相应中药，横轴代表中药之间的“距离”，对树状图进行解读时将“距离”较小的中药归为一类别，两个药物在越短的“距离”内相聚，说明二者关系更为紧密。在本研究中“距离”取10，据此可对树状图示中药进行分类。见表3。

2.4 因子分析 对频次≥20的高频中药进行因子分析，结果显示：KMO=0.630，Bartlett F=5636.496，P=0.000。表明存在内部因子结构，适合进行因子分析。采用主成分分析法、进行方差最大化旋转，累计贡献率72.41%，碎石图及旋转空间元件图（提取17个元件）。如图2、3所示。

3 讨论

《妇科玉尺》记载：“崩漏究其源则有六大端：一由火热，二由虚寒，三由劳损，四有气陷，五由血瘀，六由虚弱”，临床上以气虚、阴亏、血热较为常见。裘老在临诊中发现崩漏以虚证多而实证少，热证多而寒证少，虚证多为虚中夹实，热证多见虚热之证[4]，频次统计可见补虚药最多见。其以脏腑学说指导临床辨证，根据《内经》“急则治其标，缓则治其本”的原则，责之于肝脾肾三脏功能失常[5]。她十分注意避免背离辨证立方之意而盲目滥用止血药，不可偏于固涩，以免留瘀。

裘氏治疗崩漏颇有见效，其临床验方“三黄忍冬汤”“参芪胶艾汤”“生地黄龙牡汤”获效无数，频次分析中可见上述3种主方药物位居前30。由于妇人以血为本，经孕产乳伤于血，血常不足，故以阴虚型为多见[6]，频次中煅牡蛎和生地黄分别位于第1和第2位，煅龙骨、煅牡蛎支持度和置信度也是最高，数据挖掘符合临床经验——裘氏验方生地黄龙牡汤。该方承袭傅氏“血崩之热为虚火”的观点来。补阴而无浮动之虑，缩血而无寒凉之苦，日计不足，月计有余，潜移默夺，子宫清凉，而血海自固。用于阴虚型出血外，待血止后去蒲黄炭，还可作为血热、阴虚、血瘀三型的善后调理方。因崩漏一症，每使患者阴血不足，肝肾两亏，实为治本之方[6]。生地黄、炒白术配合白芍更是为阴虚证伴便溏而设。真阴内亏，阳乘于阴，血热经崩淋漓难净，裘老拟三黄忍冬汤（C5+F10）治疗血热型崩漏，清热凉血泻其余火，仿急下存阴之法。其中冬桑叶一味仿傅青主“青海丸”之义，嗣后再予“生地黄龙牡汤”降热平火，滋水涵木，已防复发。中气虚弱，脾失统摄，冲任失约而致崩漏，治当健脾养血，使其统血有权而病自愈。裘氏重视气能摄血之机理，“脾气健旺则能摄血归经”。裘氏自订方参芪胶艾汤，方用参、芪大补元气，阿胶滋阴养血，艾叶炭温经止血，为治疗气血两型崩漏的验方。嗣后投固气补血之品，使脾土健旺，血自归经。药物频次中炒白术、党参、山药、萸肉、当归、黄芪、柴胡多见，树状图中山药、炒白术、炒白芍常配伍使用可见也符合裘氏妇科以大补元煎为意治疗脾虚、气陷者的临床经验。 “女子以肝为先天”，裘老非常重视肝的功能失调[7]，经云：厥阴为肝木之脏，少阳相火内寄;肝经郁热，阴阳不和，相火内扰，冲任受损，故崩中漏下。经前加疏肝理气、养血活血之品如当归、川芎、蒲黄、香附、柴胡;排卵期善加菟丝子、仙灵脾、蒺藜、丹参等益肾调肝，以助精转化而促进排卵。因此方中常配梅花、香附、佛手等健脾养血，调肝养肝之品。肝郁气滞，“气滞多伴血瘀，瘀血不去则新血不生反留滞冲任而后患多端”[7]。瘀阻胞宫者，胞脉血行瘀滞，新血不能归经，血溢脉外。震灵丹用于治疗血瘀型崩漏，亦可酌情用于人流后又残留组织或产后胎盘残留而引起出血者[8];然湿热、寒湿、虚滞均可导致瘀阻冲任，兼湿热互结者，常以丹皮炭、贯众炭清热凉血止血;寒湿证常加艾叶、炮姜温血止血;虚瘀证常用党参、黄芪、仙鹤草补气固摄[9]。崩漏治本在肾[8]，先天肾气不足，或房劳多产损伤肾气，封藏失司，冲任不固，不能制经血。治当补肾益气、固冲止血。肾气丸加减滋肾水，水得滋生，虚火解，缓固其冲，以散其霾;川断、狗脊补肾固冲、以治其本，均可见一斑。

综上，裘氏诊治崩漏，治法灵活，有理有据有方有药，收效理想，可为后学借鉴。裘氏妇科秉承整体学术特色，遵循出血期以塞留和澄源并用，缓解期以周期疗法为基础，据证用药以期平和[9]。对其崩漏诊治进行深入整理研究，有助于挖掘整理流派特色，凝练学术优势，培养流派人才，从而推动妇科流派的不断传承发展，以更好地为女性患者服务。参考文献

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（收稿日期：2020-02-16 编辑：陶希睿）