李忠军

（吉林省大安市舍力中心卫生院内科，吉林 大安 131304）

急性心肌梗死是心肌急性缺血和坏死，在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，导致相应的心肌严重而持久的缺血，是威胁人类健康和引起死亡的主要疾病之一[1]。临床病死率达12%以上，是冠心病中的严重类型。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变[2]。随着医学诊断技术的不断提高，发现急性右室梗死并非少见。因为急性右室梗死无特异的临床表现，临床极易误诊、漏诊、治疗原则也与急性左室梗死迥然相异。又因急性右室梗死的并发症较多，病死率高[3]。为此，本文仅就急性右室梗死的早期诊断略谈几点体会，供同道们商榷。

1 临床表现监测的早期诊断

右室梗死大多与左室梗死合并发生，而单纯右室梗死少见。至于这一发病特点，对急性右室梗死尤其是下、后壁梗死患者均应密切观察和注意监测，如有下列表现之一者，应提示有急性右室梗死。

1.1 右心功能不全

其特点是颈静脉充盈和或进行性肝脾肿大，而平卧时无呼吸困难，听诊肺部无罗音，X线无明显肺淤血征象。说明此种右心功能不全系原发于因梗死受累的右心室，而非继发于左心功能不全。这是临床提示有急性右室梗死的重要依据。即使心电图未发现急性右室梗死表现，也可做出初步诊断。

1.2 低血压或休克

心肌梗死患者突然出现低血压或休克，无肺淤血或肺水肿的征象，无血容量不足及严重的心律失常，这也是诊断急性右室梗死的又一重要依据。此种表现是急性右室梗死特有的血液动力学改变所致。

1.3 心律失常

急性右室梗死患者最易出现缓慢性心律失常或Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞。临床上连续发生不明原因的室速者应考虑到急性右室梗死的可能。

1.4 异常心音及杂音

下、后壁梗死患者，心脏听诊如发现右室S3或S4，吸气时增强，应拟诊为右室梗死。这是右室梗死后室壁顺应性下降所致。如在心前区闻及三尖瓣关闭不全的收缩期杂音，即使是暂时的，也应考虑右室梗死的可能。

2 无创检查监测的早期诊断

对急性右室梗死早期诊断最有价值的无创检查包括心电图（EGG）、超声心动图（UCG）和放射新核素心肌闪烁扫描等。

2.1 ECG

在观察确定急性右室梗死的多种侵入与非侵入性诊断技术中，ECG是最简单而适用的检测方法。目前，右胸异联V3R-V6R已被倡导为检测急性右室梗死的常规部位。有的专家认为，ST段V4R-V6R只要有一个导联抬高≥1mm，对识别急性右室梗死的敏感性和特异性分别高达90%和91%。但需要强调指出，记录右胸导联ECG应在梗死早期，因为ST段一般在发病后24～72h内恢复正常。因此对下、后壁梗死的患者，不可忽视右胸导联的检查，以免失去早期诊断机会。

2.2 UCG

此检查对早期识别急性右室梗死有着相当重要的价值。右室梗死时UCG的特征为：右室扩大。即右室舒张末期内径＞23mm，右室与左室舒张末期内径比值＞0.5；右室壁节段性运动异常；右室功能降低和三尖瓣返流等。判定上述改变应在梗死后2h至4d内进行。

2.3 内烁扫描

急性右室梗死时放射性核素心血池扫描可见右室区域与左室区域比值增大。有学者强调，99mmTc焦磷酸盐闪烁扫描对识别右室梗死有高度敏感性。

3 生化与血液动力学监测的早期诊断

3.1 血清酶学检查

是诊断急性心肌梗死的重要检测项目。下壁心肌梗死患者如血清酶值增高，而左室受损较轻，应疑有右室梗死。CPK-MB测定值与心肌损害范围相一致，如下壁梗死测定的梗死面积大，而右室运动障碍区域小，二者不符，高度提示右室梗死。

3.2 血液动力学检测

对急性右室梗室的早期诊断意义极大，急性右室梗死时，由于右室心肌受损，心肌收缩力减弱，致使右心排出量下降，引起左室灌注不足，形成右室梗死特有的血液动力学特征。其改变主要包括；①右房压（RAP）升高，而肺楔压（PWP）正常或轻度升高，二者增高不成比例。若RAP/PQP＞0.65，可作为诊断右室梗室的可靠指标；②右室舒张期压力曲线呈“平方根”样，意味着右室顺应性严重受损，提示右室梗死；③左心排血量下降，周围动脉压降低，也应考虑右室梗死可能性。

4 结 语

综上所述，急性右室梗死早期诊断的依据是：①急性下、后壁梗死患者临床表现有颈静脉充盈或Kussmaul氏征阳性，右室S3或S4及低血压休克而无肺淤血征象。②ECG右胸导联V4R-V6R中至少一个导联ST段抬高≥1mm；V2 ST段下移与aVF ST段抬高比值≤50%。③UCG示右室扩大，室壁节段性运动障碍。④血流动力学检查示RVP/PWP＞0.65，RAP≥1.3kPa。⑤99mmTc焦磷酸盐闪烁扫描证实右室壁局限性异常积聚。临床上根据以上①②③项即可做出早期诊断[4]。以上是笔者对急性右室梗死早期诊断的一点体会，望同道们在今后的临床工作中进一步充实和完善。

[1]艾莉莉.急性心肌梗死阶段性健康教育的效果观察[J].吉林医学,2007,28(3)：367.

[2]叶任高,陆再英.内科学[M].6版,北京：人民卫生出版社,2007：283-297.

[3]聂振明,孟昭全.实用危重病监护与急救[M].上海：第二军医大学出版社,2005：233-234.

[4]毛焕元,曹林生.心脏病学[M].2版,北京：人民卫生出版社,2000：1092-1375.