曹洁，王怡,丁艳，彭春雪，陆小英

(1.海军军医大学第一附属医院 泌尿外科,上海200433；2.上海市第一人民医院 护理部,上海201600；3.海军军医大学第一附属医院 护理部)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障碍最常见的疾病之一。经尿道前列腺电切除术(transurethral resection of the prostate,TURP)由于创伤小、痛苦小等优点，是公认的BPH外科治疗金标准[1]。TURP术后常见的并发症主要有创面出血、膀胱痉挛和导尿管堵塞[2]；为防止创面出血形成血凝块，临床上常采用0.9%氯化钠溶液进行持续膀胱冲洗，但仍存在24.5%堵管事件发生[3]，给患者带来极度不适感，影响手术效果，延长住院时间。同时，处理堵管问题对于医护人员而言，不仅棘手且额外增加其工作负荷。有学者[4-7]探讨了冲洗方法、冲洗装置、冲洗液温度、冲洗液的种类对膀胱冲洗堵管的单一影响，尚未见多因素报道。本研究旨在广泛探索TURP术后膀胱冲洗堵管的影响因素，以期为制订降低堵管发生率的预防策略提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2016年11月至2018年12月期间，便利抽样法选取上海市某三级甲等医院泌尿外科194例行TURP术后持续膀胱冲洗的患者为研究对象。患者皆为男性，年龄为25～94岁，平均(65.6±12.1)岁。吸烟58例(29.9%)；饮酒22例(11.3%)；既往有脑梗死史6例(3.1%)；肝炎3例(1.5%)；脂肪肝3例(1.5%)。根据患者尿道情况留置Fr 20～Fr 24的三腔导尿管；冲洗高度保持在60～80 cm；冲洗装置均为Y型导管；引流装置均为容量3000 ml的子母式集尿袋。纳入标准：(1)良性前列腺增生行TURP手术者；(2)知情同意并自愿参与本研究。排除标准：(1)恶性前列腺癌行姑息性TURP患者；(2)血液病患者(凝血因子缺乏、抗凝因子增多、造血干细胞缺陷、纤溶系统异常亢进)；(3)严重肝功能异常致凝血和纤溶系统障碍者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 由研究者自行设计，基于回顾文献[4-7]、归纳总结TURP术后持续膀胱冲洗堵管的影响因素，涉及5个主要方面：(1)人口学特征包含年龄、文化程度；(2)一般情况包含吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、高血脂、心血管疾病、肝脏疾病、是否长期服用抗凝药、体质指数(body mass index，BMI)；(3)术前健康状况包含深静脉血栓评分、血凝状态、D-二聚体值；(4)手术情况包含术中出血量、手术时间、留置尿管型号；(5)膀胱冲洗情况包含冲洗状况、冲洗液温度、手术时间、冲洗颜色、冲洗速度、尿管牵引力、排尿急迫感、腹胀、腹痛、尿管周围溢尿、冲洗液逆流。考虑到样本量问题，由泌尿外科高级职称以上的医护人员15人组成专家团队，针对以上筛选出的影响TURP术后持续膀胱冲洗堵管的相关因素召开会议，结合临床工作实际及文献报道，讨论各因素纳入或排除，最终确定问卷包含年龄、高血压、糖尿病、高血脂、BMI、冲洗液温度、手术时间、膀胱冲洗速度、血凝状态(术前凝血酶原时间、术前D-二聚体值、术前血小板计数、术中出血量)等12个方面内容。

1.2.2 观察指标 针对膀胱冲洗堵管指标，不同学者有不同的界定方法[8-9]。本研究将出现以下两种临床症状即可定义为堵管：(1)患者出现腹胀的不适感；(2)患者出现排尿急迫感；(3)冲洗液入量与引流液量差异大；(4)患者出现便意急迫感；(5)患者膀胱区疼痛；(6)尿管周围溢尿；(7)冲洗液逆流。

1.2.3 资料收集 研究者组织有3年以上泌尿外科临床工作经验的7名护士进行问卷填写方法、临床观察指标的培训，责任护士将问卷夹于当日行TURP手术的患者床尾，并于患者停止膀胱冲洗时收回。每天下午17:30检查回收的问卷，若发现资料收集有遗漏，及时在医院HIS系统中查阅电子病历相关数据进行补充，每周汇总资料收集的情况。

2 结果

2.1 TURP术后持续膀胱冲洗堵管的发生情况 本研究发现，2016年11月至2018年12月期间行TURP术后持续膀胱冲洗的194例患者中，共发生堵管34例，堵管发生率为17.53%。

2.2 影响TURP术后持续膀胱冲洗堵管的单因素分析 结果显示，是否有糖尿病病史、不同膀胱冲洗速度、术前凝血酶原时间、术中出血量在TURP术后持续膀胱冲洗堵管的方面，差异均有统计学意义(均P<0.05)，详见表1、2。

表1 TURP术后患者膀胱冲洗堵管计数资料的单因素分析(N=194)

表2 TURP术后持续膀胱冲洗堵管计量资料的单因素分析

2.3 影响TURP术后持续膀胱冲洗堵管的多因素分析 为排除变量之间的相互影响和作用，将单因素分析中有统计学意义的4个变量纳入到多元回归方程。结果显示，是否有糖尿病病史、不同膀胱冲洗速度、术前凝血酶原时间为TURP术后持续膀胱冲洗堵管的主要影响因素，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 TURP术后持续膀胱冲洗堵管多因素Logistic逐步回归分析结果(N=194)

3 讨论

3.1 TURP术后持续膀胱冲洗堵管的现状 导尿管堵管一直是困扰临床护士的难题，国外学者[10]报道,40%～50%的长期留置导尿患者会发生堵管。本研究结果显示，TURP术后持续膀胱冲洗的堵管发生率为17.53%(34/194)，高于与国内学者[8]报道的膀胱冲洗堵管率8.33%(20/240)，可能与不同研究界定的膀胱冲洗堵管标准不同有关。鉴于膀胱冲洗堵管的高发生率，这个临床棘手的护理问题，亟待护理人员积极寻找问题原因，开展相应的干预研究。

3.2 TURP术后持续膀胱冲洗堵管的影响因素

3.2.1 糖尿病 本研究显示，有糖尿病病史是TURP术后持续膀胱冲洗堵管的主要危险因素之一。糖尿病患者由于血液系统的高凝状态和血栓形成的高风险性易造成TURP术后持续膀胱冲洗堵管，其主要原因是长期的高血糖引起糖化血红蛋白与氧的亲和力升高，导致组织缺氧，血流减慢，血液黏度增高，促使微循环功能障碍。此外，糖尿病可使纤维蛋白原浓度增高，促使获得性血浆凝血因子增多，与血栓形成密切相关，血栓形成或引起栓塞会导致导管堵塞。

3.2.2 术前凝血酶原时间 本研究显示，术前凝血酶原时间对TURP术后持续膀胱冲洗堵管具有一定影响，即凝血酶原时间越长，堵管的概率越小。正常的止血过程是由凝血系统、抗凝系统、纤溶解系统、凝血因子等复杂的作用共同维持止血过程的正常运作。正常情况下，凝血酶使血小板活化，从而启动凝血的过程。凝血酶原时间越长，凝血过程启动的时间延后，血液不易快速凝结，因而降低了堵管的风险。

3.2.3 膀胱冲洗速度 本研究显示，膀胱冲洗速度对TURP术后持续膀胱冲洗堵管具有一定影响，即膀胱冲洗速度越快，堵管的概率越高。研究[11]证实，膀胱冲洗效果直接受膀胱冲洗因素的影响，前列腺切除术后早期及时有效地冲洗可以减少前列腺窝手术创面的出血和膀胱出血。TURP术后患者手术创面出血量大时，为防止血液形成血凝块，护理人员常常加快膀胱冲洗的速度，过快的膀胱冲洗会造成膀胱壁的机械性损伤[12]，诱发膀胱痉挛加重出血可能导致堵管。

3.3 研究的局限性 本研究未发现TURP术后膀胱冲洗堵管的发生与冲洗液温度之间的联系，但现有文献[13]显示，加温膀胱冲洗液能减少TURP术后患者膀胱痉挛的发生，但具体的加温范围尚不明确，仍有待被探索，需更多高质量的研究来证实。本研究由于时间限制，仅在某泌尿外科单中心收集样本量194例。由于样本量较少，研究结果尚不足以覆盖TURP术后持续膀胱冲洗堵管的全部影响因素，后续研究中将进一步扩大样本量，调查其他潜在影响TURP术后持续膀胱冲洗的堵管因素。

4 小结

近年来，随着前列腺切除手术的技术提高及设备改良，常采用前列腺电切术来治疗BPH。具有创面小，术中失血少等特点，术后前列腺窝大血凝块形成明显减少，促使TURP术后持续膀胱冲洗堵管的发生率有所下降，但临床上仍有堵管事件发生。本研究显示，TURP术后持续膀胱冲洗的堵管的主要影响因素有糖尿病病史、膀胱冲洗速度、术前凝血酶原时间。因此，在临床工作中，以上堵管因素需引起医护人员的重视，作为管理者可建立相应的膀胱冲洗护理安全指南及操作规范，加强膀胱冲洗护理质量的监控，降低堵管概率。临床护士高度重视糖尿病患者围术期血糖水平的控制，按照手术方式、术后情况来合理调节膀胱冲洗速度，提醒配合医生及时纠正患者术前的高凝状态，降低膀胱冲洗堵管率，减轻患者痛苦。