高雅琴，李玉红，步仰高，杨方方，张柳，吕甜，朱延娟

(1.安徽医科大学 护理学院，安徽 合肥 230032；2.中国人民解放军联勤保障部队第901医院 妇产科，安徽 合肥 230031)

产后抑郁(postpartum depression,PPD)是女性产后最常见的心理问题之一，在我国的发生率高达21%[1]，对母婴健康、家庭乃至社会都会产生不利影响[2]。反应风格理论认为，反刍思维可能是抑郁产生的主要原因[3]。反刍思维(rumination)是指个体在面临负性情绪时持续关注并反复思考情绪本身、情绪产生的可能原因以及可能带来的后果，却不积极采取策略解决问题的一种思维方式[4]。然而，反刍思维“如何”影响PPD尚不清楚，研究其中的中介机制可帮助解决这一问题[5]。作为心理健康的重要保护因子，心理韧性(resilience)是指个体经历逆境、创伤性事件或其他压力时的良好适应能力[6]。研究表明，反刍思维与心理韧性[7-8]、心理韧性与PPD[9-10]均呈负相关。因此，反刍思维有可能通过降低产妇的心理韧性水平而增加PPD易感性。本研究旨在从中介效应的角度探讨心理韧性在产妇反刍思维与PPD关系间的作用，以期揭示反刍思维对PPD的影响途径，为构建基于反刍思维的产妇PPD干预方案提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年4-6月，采用便利抽样法，选择在合肥某三级甲等医院做产后盆底肌功能检测(本院分娩的产妇在产后42 d康复检查时可免费检测)与治疗的305名产妇为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；单胎；具有基本的阅读理解能力；无精神疾病史及认知障碍；对本研究知情同意。排除标准：孕期有严重的并发症或合并症；新生儿畸形或有严重躯体疾病或其他原因致母婴分离。所有产妇对本研究均知情同意，并报院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料问卷 由研究者自行编制，包括产妇年龄、职业、文化程度等社会人口学资料，以及孕周、产次、分娩方式、新生儿性别等产科资料。

1.2.1.2 心理韧性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 由Connor等[11]于2003年编制，由Yu等[12]于2007年汉化，包括坚韧性、力量和乐观性3个维度共25个条目。采用Likert 5级评分法，0～4分依次表示“完全不是这样”、“很少这样”、“有时这样”、“经常这样”、“几乎总是这样”，总分0～100分，得分越高表示个体的心理韧性水平越高。在本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.95。

1.2.1.3 反刍思维量表(ruminative responses scale，RRS) 由Nolen-Hoesksema等[13]于1991年编制，由韩秀等[14]于2009年汉化，包括症状反刍、强迫思考和反省深思3个维度共22个条目。采用 Likert 4级评分法，1～4分依次表示“从不”、“有时”、“经常”、“总是发生”，总分22～88分，得分越高表示个体的反刍思维倾向越严重。在本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.93。

1.2.1.4 爱丁堡产后抑郁量表(Edinburgh postnatal depression scale，EPDS) 由Cox等[15]于1987年编制，由 Lee等[16]于1998年汉化，是目前最常用的产后抑郁筛查工具，共10个条目，涉及心境、乐趣、自责、焦虑、恐惧等10个方面。采用 Likert 4级评分，0～3分依次表示“从未”、“偶尔”、“经常”、“总是”，总分0～30分，得分越高表示个体抑郁情绪越严重。本研究以EPDS≥10分作为产后抑郁情绪的判断标准。在本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.82。

1.2.2 调查方法与质量控制 采用问卷调查法。调查员通过纳排标准筛选出符合要求的产妇，充分解释研究目的和意义取得同意后发放问卷，说明注意事项后给予充分时间现场填写并收回，当场检查，对于有疑问的条目询问产妇后确认。通过预调查，修改一般资料中易引起歧义的个别条目，并对数据进行分析。最终预调查23人，通过SPSS的回归分析，初步发现心理韧性在产妇反刍思维和产后抑郁的关系中存在中介作用。使用修改后得到的终版问卷进行正式调查，共发放问卷317份，回收有效问卷305份，有效回收率为96.21%。

2 结果

2.1 共同方法偏差检验 结果显示，共析出11个因子，其中第一个因子解释了总方差的33.91%，<40.00%的标准，可认为本研究的共同方法偏差不明显。

2.2 本组产妇一般资料及各量表得分情况 305名产妇处于产后6～180 d，其中6～30 d 8名，31～90 d 224名，91～180 d 73名；平均年龄为(29.16±3.85)岁；已婚305名；分娩时平均孕周为(39.57±1.13)周。比较不同产后时间段产妇的一般资料和各量表得分，结果显示，差异均无统计学意义(均P>0.05，见表1)。

表1 产妇一般资料及各量表得分(N=305)

2.3 反刍思维、心理韧性与产后抑郁相关性分析 结果显示，产妇反刍思维、心理韧性、产后抑郁得分分别为(36.40±9.16)、(66.60±17.05)、(9.98±4.79)分，其中153名(50.2%)产妇产后有抑郁情绪，产妇反刍思维与产后抑郁呈正相关，反刍思维与心理韧性、心理韧性与产后抑郁呈负相关(均P<0.01)(见表2)。

表2 反刍思维、心理韧性和产后抑郁的相关性分析(r)

2.4 心理韧性在反刍思维与产后抑郁关系中的中介效应 以产后抑郁总分预测产后抑郁，反刍思维总分预测反刍思维，心理韧性各维度得分预测心理韧性建立结构方程模型进行中介效应分析。中介效应模型各拟合度指标均在可接受范围之内，表明模型拟合理想，见图1、表3。模型显示，产妇反刍思维对心理韧性有负向预测作用(β=-0.41，P<0.01)，心理韧性对产后抑郁有负向预测作用(β=-0.35，P<0.01)，反刍思维对产后抑郁有直接的正向预测作用(β=0.51，P<0.01)，心理韧性在产妇反刍思维与产后抑郁之间有正向的中介作用(β=0.14，P<0.01)，即中介效应量为0.14，占总效应量的21.54%。模型变量间相互效应见表4。

图1 心理韧性在产妇反刍思维

表3 心理韧性在产妇反刍思维与产后抑郁中的中介效应模型拟合指数

表4 中介模型的作用效应(标准化)

3 讨论

3.1 产妇反刍思维、心理韧性与产后抑郁的相关性 本次调查结果显示，产妇反刍思维与产后抑郁呈正相关，即产妇反刍思维水平越高，越容易有产后抑郁发生倾向，与Denis等[18]的研究结果一致。产妇作为一个特殊的群体，在经历妊娠、分娩、产褥期之后，心理较为脆弱，常较难应付生活中出现的一系列问题和挫折。若个体反刍思维水平较高，则容易沉浸在这些负性的生活事件当中，产生负性情绪和心理，如产后抑郁，若不积极采取措施解决问题，则更会加重抑郁情绪和症状，形成一种恶性循环。本次调查结果显示，产妇反刍思维与心理韧性呈负相关，即产妇反刍思维水平越高，心理韧性水平越低。Mendleco等[19]的系统模型理论强调个体认知会影响其心理韧性水平。反刍思维水平高的产妇，遇到压力和危险时，消极认知长时间存在，对解决问题的行为产生干扰[20]，从而适应不良，心理韧性水平低下。产妇心理韧性与产后抑郁呈负相关，即个体心理韧性水平越高，产后抑郁的发生倾向越小，与Lara等[21]的研究结果一致。当产妇产后经历失眠、哭泣、焦虑等消极事件时，心理韧性水平高的产妇心理状态良好，抗压能力较强，能积极主动地利用自身的社会资源去解决问题，从而减少产后抑郁的发生。

3.2 心理韧性在产妇反刍思维与产后抑郁的关系中起部分中介作用 本次中介效应分析结果显示，心理韧性在产妇反刍思维与产后抑郁之间有正向的中介作用，即反刍思维对产后抑郁所起的正向预测作用包括了心理韧性的中介作用。反刍思维是一种负性认知策略、情绪模式和消极应对方式[22]，对个体的情绪加工和社会交往均会产生一定的影响[23]。Joormann等[24]认为，反刍思维水平高的个体具有抑制机制障碍，即个体不能有效抑制消极信息，致使工作记忆中存储了过多的负面信息，妨碍了其对积极信息的提取。产后产妇心理处于脆弱和不稳定状态，反刍思维水平高的产妇，在面对产后的一系列问题时，不能建立具有建设性的认知，无法合理利用外部支持系统，缺乏积极的应对方式，使得个体在与外界刺激抵抗的过程中处于弱势地位，抗压能力、心理恢复能力较弱，即心理韧性水平较低。而心理韧性水平低下的产妇，不能有效调动内在和外在保护性资源，从而产生非适应性的心理变化，如最常见的产后抑郁。心理韧性是普遍存在的一种能力或潜能，受个体内、外环境因素的影响，可以被学习和应用，也可通过培养和训练得以提高[25]。这提示对于高反刍思维产妇，可通过提高其心理韧性水平，减少产后抑郁的发生，促进母婴健康。

3.3 对孕产妇保健的启示 孕产妇是我国健康管理的重点人群，其心理健康问题不容忽视。本次研究结果表明，心理韧性在产妇反刍思维和产后抑郁之间存在部分中介效应，该结果为产后抑郁的预防及治疗提供了新思路。对于反刍思维水平高的孕产妇，我们应给予特别关注，谨防发生产后抑郁，若已出现抑郁情绪或症状，还可从心理韧性的角度，在个体及家庭层面[26]，对其开展有针对性的干预，以降低产后抑郁的发生率，帮助她们免受抑郁的困扰，顺利渡过这一特殊时期。

3.4 研究的局限与展望 首先，本研究为单中心的横断面研究，不能下因果结论。其次，样本的时间跨度大，可能会对数据分析产生一定的影响，但经过分层分析，处于不同产后天数产妇的一般资料及各量表得分差异无统计学意义。未来可开展多中心、大样本的实验性研究，以验证本研究的结果，并进一步探明反刍思维和心理韧性对产后抑郁产生影响的潜在生理心理机制。