王豪

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）系指冠状动脉粥样硬化和（或）动力性病变使血管狭窄，阻塞和（或）痉挛，引起心肌氧供和氧需的平衡失调，导致心肌缺血缺氧而引发的心脏病，亦称缺血性心脏病。冠心病因其不同病理改变（血管狭窄程度、病变血管数目及病变发展速度等）可有不同临床表现，但临床上以心绞痛与心肌梗死最为常见，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和急性心肌梗死。

中医对冠心病病机有清晰认识

冠心病属中医“胸痹”“心痛”“厥心痛”“真心痛”等范畴，认为本病的发生与年老体衰、饮食失节、情志失调、寒邪侵袭有关。其病位在心，发病与心、肝、肾、脾诸脏的盛衰有关，可在心气、心阳、心血、心阴不足，或肝、脾、肾失调的基础上，兼夹痰浊、气滞、血淤、寒凝等病变，产生不通则痛与不荣则痛，本虚标实夹杂，以及亡阴、亡阳、厥脱等病证。

年老肾衰 人到中年以后，肾气渐衰。肾为先天之本，肾虚会使其他脏腑也出现衰退，导致脏腑功能失调。肾阳虚不能鼓舞五脏之阳，如脾阳缺乏，肾阳之温煦而运化无能，使营血虚少，脉道不充，血液运行不畅，以至心失所养，心阳不振，心气不足，血脉失于温运，痹阻不畅；或心肾阳虚，阴寒痰饮占据阳位，阻滞心脉，而发本病。肾阴虚不能滋养五脏之阴，肾水不能上济于心，心阴不足，心火灼炽下源肾水，则阴伤气耗，心脉失于充养而运行滞涩；或阴虚火旺，灼津为痰，痰淤痹阻，皆致胸阳不运，心脉阻滞而发生本病。即仲景“阳微阴弦”之谓。

饮食失节 嗜食肥甘厚腻、酒烟辛香之品，损伤脾胃，脾失健运，聚湿生痰；湿郁化热，热耗津液，蒸液成痰。痰阻脉络，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻；或痰阻脉络，气滞血淤，胸阳失展而成本病。

情志失调 忧思恼怒，精神紧张，以致心肝之气郁滞，气机不利，血脉运行不畅，胸阳不展，肝失条达，疏泄失常，发生不通则痛；或长期伏案，喜静少动，使脾失健运，痰湿内生，痰阻脉络，气血来往受阻致使气结血凝，发生胸痛；或因脏腑亏损，元气亏虚，气虚推动无力，血液淤滞不行，均可发生淤血而生本病。

寒暑犯心 素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，血行不畅，胸阳不展，心脉痹阻，不通则痛；或因酷暑炙热，犯于心君，耗伤心气，亦每致血脉运行失畅而心痛。故病者常于气候突变时猝然发生本病。

辨证治疗，标本兼顾

根据本病“本虚标实”的病机特点，治疗上多标本兼顾，予以益气活血、理气止痛、健脾化痰、温阳通络、滋阴养血等法。

气滞血淤证

主症：心胸痛且有定处，甚则胸痛彻背，背痛彻心；或痛引肩背，入夜为甚，心悸不宁，舌质暗红；或紫暗，有淤斑，舌下淤筋，苔薄，脉弦涩或结代。治宜活血化淤、理气止痛。

方药：血府逐淤汤加减。地黄15克，牛膝、枳壳、柴胡、川芎、当归、川红花、赤芍、桃仁各10克，桔梗、甘草各5克。

加减：心痛剧烈者，可加乳香、没药各12克，延胡索15克，丹参20克，或合失笑散；阳虚血淤见畏寒肢冷、脉沉迟者，加细辛3克，桂枝10克，熟附子12克，干姜15克；伴气短乏力、自汗者，为气虚血淤，可合保元汤加减。

痰浊痹阻证

主症：心胸痛，胸中憋闷或有窒息感，或有头昏重，或有咳嗽，咯痰，腹胀，纳呆，舌质黯淡，舌体胖嫩有齿痕，舌苔白腻，脉象弦滑。治宜通阳泄浊、豁痰开结。

方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。茯苓、瓜蒌各15克，薤白、法半夏、陈皮、胆南星、枳壳、生姜各10克，甘草5克。

加减：寒痰甚者加干姜15克，细辛6克；痰浊化热者，可加黄连10克，郁金、竹茹各12克，海浮石、海蛤壳各30克；若心烦不寐，可加山栀子12克，酸枣仁18克；痰火耗伤阴津则加生地黄18克，麥冬、玄参各15克，祛痰同时，宜适当配合应用活血化淤之品，如丹参、当归、益母草、泽兰、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮等。

寒凝心脉证

主症：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸喘息，面色苍白，四肢厥冷，冷汗自出，口淡不渴或吐清涎，小便清长，大便溏薄，舌淡苔白，脉象沉迟。治宜温通心阳、散寒止痛。

方药：通脉四逆汤加减。熟附子（先煎）12克，炙甘草、当归、干姜各10克，葱白9根，桂枝12克。

加减：兼气虚者，加吉林参（另炖）15克，补益心气。

心气虚证

主症：胸痛胸闷，动则加重，休息减轻，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有淤斑，舌苔薄白，脉弦细无力。治宜补养心气、鼓动心脉。

方药：补心汤。白术、茯苓、党参各15克，黄芪30克，炙甘草10克。

加减：胸闷明显而伴心痛者，可加田七末（冲服）3克，红花6克。

心肾阴虚证

主症：胸闷痛，心悸盗汗，心烦不寐，或有低热，手足心热，腰酸，耳鸣，舌质红少苔，脉细数或细涩。治宜滋阴益肾、养心安神。

方药：左归饮。熟地黄、山茱萸、枸杞子、丹参、山药、茯苓各15克，郁金、麦冬各10克，五味子、甘草各5克。

加减：阴火偏旺者可加用知母、黄柏各10克；心阴不足可用天王补心丹养心安神。

心肾阳虚证

主症：心痛彻背，胸闷气短，遇寒则痛，形寒肢冷，心悸汗出，动则气喘，不能平卧，腰膝冷痛，面浮足肿，小便清白，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟或脉微欲绝。治宜补益阳气、温振心阳。

方药：参附汤合右归丸。党参、熟地黄、山茱萸、枸杞子、山药、茯苓、龟甲各15克，熟附子、桂枝、泽泻、枸杞子各10克，甘草5克。

加减：水饮上凌心肺而喘促水肿者，可与真武汤合用；心痛较明显者，可加鹿角片15克，吴茱萸6克，细辛3克，制川乌9克；突然心胸剧痛，四肢不温而汗出者，宜即含服苏合香丸；如见虚阳欲脱的厥逆之证，治当回阳救逆，用四逆加人参汤；若兼大汗淋漓，脉微细欲绝等亡阳之证，用参附龙牡汤扶阳固脱。

单方验方治疗

1.丹参20克，牡丹皮、川芎各15克，降香、红花各5克，适用于气滞血淤型心绞痛。

2.西洋参100克，田七50克，共研细末。每次3～6克，每日1～2次，适用于气阴两虚夹淤型冠心病。

3.每天以玉竹4钱，水煎代茶频饮。

4.臭梧桐54克，土牛膝50克，灯心草6克，水煎服。

5.参七散。高丽参、大田七各等份，研末，和匀，每次1克，每日2～3次，温水送服。适合于冠心病心肌劳损，时觉心前区闷痛者。

6.毛冬青100克，水泡24小时，煎4小时后浓缩成20毫升，每日1剂，分2次服。适合于胸痹各型。

中成药治疗

固心胶囊（含人参、麦冬、三七等） 每次2粒，每日3次。适用于气阴两虚、心脉淤阻之心绞痛的治疗。

麝香保心九 由麝香、蟾酥、人参等组成，每次含服或吞服1～2粒。

苏冰滴丸 由苏合香、冰片等组成，每次1～4丸。

冠心苏合丸 适用于寒凝心脉心痛，每次1～2丸，每日3次。