刘 杨,彭道荣，霍 豆，张 涛, 杨玉琪，赵 媛，秦 爽

（空军军医大学西京医院检验科，西安710032）

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ，HBV）是一种嗜肝性DNA 病毒，慢性HBV 感染者的自然病程可有免疫耐受期、免疫清除期、低复制期及再活动期四个阶段[1]。既往研究显示血清乙肝表面抗原（hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）在判断HBV 感染，评估抗病毒疗效上具有一定临床意义,但针对未经任何抗病毒治疗的慢性HBV 感染者血清HBsAg 应用价值的研究较少[2]。因此，本研究旨在探讨慢性HBV 感染者自然史不同阶段患者血清HBsAg 的水平及与血清HBV-DNA 的相关性，为慢性HBV 感染者的疾病进展及预后评估提供更多依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 收集空军军医大学西京医院2018年～2019年确诊的慢性HBV 感染患者128 例，男性86 例，女性52 例，年龄7～74 岁，平均年龄36.46±11.50 岁。所有患者均符合《慢性乙肝防治指南》中的相关诊断标准[1]。所有患者未经过任何抗病毒治疗，且排除有甲、丙、丁、戊等其他肝炎病毒的感染，或有自身免疫性肝病，酒精性肝炎、肝硬化、肝癌等其他原因导致的肝脏损伤。此次研究内容已通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 仪器与试剂 血清HBsAg 定量检测用 Roche Cobas E170 发光免疫分析仪及HBsAg Elecsys Ⅱ quant 试剂（德国罗氏诊断有限公司）； 血清HBVDNA 载量检测用 ABI7500 荧光定量扩增仪及达安乙肝病毒核酸检测试剂盒（PCR-荧光法），操作均按照仪器试剂说明书进行。

1.3 方法 参照《慢性乙肝防治指南》（2019 版）[1]，根据慢性HBV 感染自然史病程将患者划分为四个不同阶段，分别为免疫耐受期（n=27;慢性HBV 携带者）、免疫清除期(n=30,HBeAg 阳性慢性乙型肝炎)、低复制期(n=48，非活动性HBsAg 携带者)和再活动期(n=23，HBeAg 阴性慢性乙型肝炎)。所有患者清晨空腹采集静脉血于肝素抗凝管，37℃下离心5min（3 500r/min），取上清检测HBsAg 定量值及HBV-DNA 载量。

1.4 统计学分析 采用Graphpad Prism 5 软件进行数据处理，血清HBsAg 定量及HBV-DNA 载量检测结果均经对数转换后再进行数据处理。计量资料采用中位数（四分位间距）表示，组间比较采用单因素方差分析、t检验及χ2检验。相关性采用pearson 相关性分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 慢性HBV 感染者自然史不同阶段临床基本资料的比较 见表1。慢性HBV 感染自然史不同阶段患者的性别组成差异无统计学意义（χ2=7.509,P=0.057）；不同阶段患者的年龄（F=11.454,P＜0.001），血清HBeAg 阳性率（χ2=130.000,P＜0.001），血清HBsAg水 平（F=10.800,P＜0.001），血 清HBV-DNA 载 量（F=13.306,P＜0.001）及血清ALT 水平（F=18.705,P＜0.001）差异均有统计学意义。

表1 慢性HBV 感染者自然史不同阶段的临床基本资料[M(P25～P75)]

2.2 慢性HBV 感染者自然史不同阶段血清HBsAg的水平变化 HBV 慢性感染自然史四个不同阶段血清HBsAg 水平不断变化，由高到低依次为：免疫耐受期、免疫清除期、再活动期和低复制期，具体见表1。免疫耐受期血清HBsAg 水平与免疫清除期（t=2.657,P=0.010）、低复制期（t=6.092,P＜0.001）及再活动期（t=4.074,P=0.002）比较差异均有统计学意义。免疫清除期血清HBsAg水平与低复制期差异有统计学意义（t=2.630,P=0.010）；免疫清除期及低复制期的血清HBsAg与再活动期差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 慢性HBV 感染者自然史不同阶段血清HBsAg与HBV-DNA 的相关性分析 HBV 慢性感染者总体血清HBsAg 与HBV-DNA 呈正相关（r=0.517，P＜0.001), 回归方程：YHBV-DNA=1.096XHBsAg+1.579。自然史不同阶段中，低复制期血清HBsAg 水平与HBV-DNA 载量无相关性（r=0.288,P=0.121），免疫耐受期（r=0.672,P＜0.001）、免疫清除期（r=0.467,P=0.009）及再活动期（r=0.470,P=0.027）血清HBsAg 水平与HBV-DNA 载量均呈正相关。

2.4 慢性HBV 感染者自然史不同阶段血清HBsAg/HBV-DNA 比值的变化 免疫耐受期、免疫清除期及再活动期血清HBsAg/HBV-DNA 比值的均值分别为0.539,0.502 及0.600，三者差异均无统计学意义(P＞0.05)。低复制期该比值为1.066，较其他三期明显升高，与免疫耐受期（t=6.247,P＜0.001）、免疫清除期（t=6.245,P＜0.001）及再活动期（t=4.223,P＜0.001）差异均有统计学意义，见图1。

图1 慢性HBV 感染自然史不同阶段血清HBsAg/HBV-DNA 的变化

3 讨论

HBV 是一种嗜肝性的不完全闭合双链DNA病毒，侵入肝细胞后，不完全闭合的正链DNA以负链为模板修补成为完全闭合的环状DNA（cccDNA），并以其为模板进行转录翻译，表达多种不同的结构蛋白和功能蛋白。HBsAg 是HBV的外膜蛋白，血清HBsAg 与肝脏内HBV 的复制模板cccDNA 有一定相关性，临床上常用血清HBsAg，HBV-DNA, HBeAg 等作为判断HBV 感染及病毒复制程度的指标[3-4]，甚至有学者认为血清HBsAg 可能是cccDNA 及血清HBV-DNA 的替代标志物[5]。本研究分析了慢性HBV 感染者自然史不同阶段患者血清HBsAg 的水平及与血清HBV-DNA的相关性，探讨其在慢性HBV 感染中的临床意义。

本研究中，慢性HBV 感染自然史不同阶段血清HBsAg 水平差异大（P＜0.001），由高到低依次为：免疫耐受期、免疫清除期、再活动期和低复制期，与国内外报道一致[6-7]。免疫耐受期患者血清HBsAg 的高水平表达，主要因为在感染早期，机体尚未对HBV 进行免疫攻击，尤其是婴幼儿时期感染HBV，胎儿时期暴露在宫内的HBeAg 可使病毒特异的T 淋巴细胞发生克隆清除，机体缺少对病毒的免疫应答从而经历较长的免疫耐受期，病毒复制活跃，导致HBsAg 定量值较高。随着机体对HBV的特异性免疫应答增强，免疫系统可识别并大量清除HBV，血清HBsAg 水平也随之大幅下降。若患者的免疫力下降，或患者体内HBV-DNA 发生前C区或（和）BCP 区等突变，HBV 复制再次活跃，可从低复制期再次进入再活动期，血清HBsAg 随之升高[8]。因此，血清HBsAg 一定程度上可作为反映机体免疫状态的血清学指标，且与HBV 的清除程度密切相关。

近些年来，国内外针对HBV 慢性感染患者血清HBsAg 与HBV DNA 关系的研究报道差异较大[9-10]。本研究中，慢性HBV 感染患者血清HBsAg 水平与HBV DNA 载量总体呈正相关，不同阶段免疫耐受期，免疫清除期及再活动期两者均有相关性,但低复制期两者未显示相关性。慢性HBV 感染患者自然史不同阶段血清HBsAg/HBV DNA 比值的变化，结果显示低复制期血清HBsAg/HBV-DNA 较其他三期明显升高且差异有统计学意义，其他三期该比值稳定且差异无统计学意义。这也间接证明了慢性HBV 感染自然史中，低复制期患者血清HBsAg 水平与HBV DNA 载量两者的相关性下降，这与TAN 等[11]人的研究结果相似。低复制期血清HBsAg 水平与HBV DNA 载量不相关且两者比值升高这一现象，分析可能有以下两个原因：第一，慢性HBV 感染低复制期时， HBeAg发生血清转化，HBV 的复制优先得到控制使血清HBV-DNA 载量下降，但患者HBsAg 的转录和分泌在短时期内仍在继续保持原来水平，导致这一时期患者血清HBsAg 水平与HBV-DNA 载量相关性差，两者比值有所升高[12]。第二，在慢性HBV 感染过程中，HBV-DNA 中编码HBsAg 的基因（S 序列的I 因子）可能整合到宿主基因[13]，在整合基因中相应的序列可作为 HBsAg 的模板进行表达。当感染进入低复制期时，病毒复制基本得到控制，HBVDNA 载量及病毒本身所分泌的HBsAg 水平降低，而此时整合基因所表达的HBsAg 有所凸显，从而出现血清HBsAg 与HBV-DNA 水平不再相关且比值升高的现象。此外，有研究报道，HBV 感染者血清HBsAg 与HBV DNA 的比值与疾病严重程度相关，在预测患者抗病毒疗效上的价值明显高于血清HBsAg 及 HBV DNA[14]。

综上所述，慢性HBV 感染的不同阶段血清HBsAg 水平呈动态变化，血清HBsAg/HBV-DNA比值在低复制期明显升高，各阶段血清HBsAg 水平与HBV-DNA 载量的相关性也有所不同。通过动态监测血清HBsAg 水平及血清HBsAg/HBV-DNA比值，可为临床评估慢性HBV 感染者自然病程提供更多依据。