桑 滢，卢培东，代子廷，谢英杰

（中国中铁阜阳中心医院康复医学科，安徽 阜阳 236000）

在我国，工业的迅猛发展创造了巨大的经济效益，但是随之手外伤的工人也越来越多！有调查显示对于单纯的手外伤，则以职业性损伤为主，占50.8%，其次为家庭生活伤[1]。救治手外伤的技术随之发展日新月异，紧跟着世界水平，特别是手术技术的发展与国外水平很接近，但是患者最后的手功能恢复往往不理想，与国外相比有很大的差距，影响患者生活质量。现将本院康复科75例手外伤患者的康复疗效进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2018年1月～2018年12月期间康复科的病例进行筛选，选75例手外伤患者进行研究，回顾性分析其一般资料，男44例，女31例，男：女为1.42：1；年龄3～57岁，平均年龄39.73岁；致伤原因：机器伤41例，割伤（玻璃，铁皮，玩具等）18例，绞伤8例，摔伤3例，车祸伤2例，砸伤2例，斗殴1例；骨折17例，肌肉肌腱损伤和（或）合并神经损伤31例，复杂性手外伤27例（骨折合并肌肉肌腱损伤22例，断指断肢再植6例）；因痛放弃治疗1例。入组标准：研究取得患者本人同意；患者均有手外伤史均经过手术治疗；需排除合并运动损伤的患者。

1.2 治疗方法

综合性康复治疗介入的时间为术后10天～5个月。

1.2.1 物理治疗

（1）红外线治疗；（2）中药熏洗；（3）蜡疗；（4）超声波疗法；（5）音频电治疗；（6）微波；（7）冷疗。以上物理治疗应根据患者情况制定合适的物理治疗处方。

1.2.2 运动疗法

先行推拿手法：一指禅向心性推可以消肿，直推或旋推可软化瘢痕、松解粘连，推时应带动坚硬的皮下组织为准；再行关节松动：根据患者关节僵硬情况选择III级、IV级手法松动；然后行牵伸手法，牵伸时辅以滚动与滑动以增加关节的活动度；后行各关节主被动活动度练习，主动活动度练习结合肌力训练，根据患者肌力情况采取主动辅助肌力训练、抗重力训练和抗阻肌力训练；最后冷疗5分钟；神经损伤者采用镜像疗法，普通电针，肌电生物反馈；根据患者手部肿胀情况采取压力手套或者弹力绷带向心性加压包扎并抬高患肢患手；如果手指关节僵硬、关节囊挛缩，骨折愈合良好并且无内固定物阻挡者行弹力绷带包扎将手固定于握拳状，以达到持续性牵伸的作用。

20日为一个疗程，一疗程结束后休息5～10天，患者需要1～3个疗程康复。

1.3 观察指标

采用手指总主动活动度（TAM）进行评估，TAM=患指总主动屈曲度-总主动伸直受限度；疗效评估，优：TAM＞220°，各个手指均能正常完成屈曲活动；良好：TAM：200°～220°，手指功能＞健侧手指的75%；中等：TAM：180°～200°，手指功能在健侧手指的50%～75%之间；差：TAM＜180°，手指功能＜健侧手指的50%。优良率=（优秀+良好）/总例数×100%。

2 疗 效

经过1～3个疗程的综合性康复治疗后，患者的手功能得到很大的提高，TAM评估：优19例，良27例，中等12例，差16例，优良率78.38%。见表1、表2。

表1 疗效

3 分析讨论

手外伤多为突发性，严重影响患者的身心健康。因此必须根据患者的实际情况来制定综合性康复治疗方案，最大限度的恢复患者的手功能。物理因子治疗可以改善局部血液循环从而达到消肿的目的，并且可以软化瘢痕松解粘连；运动疗法是重要的康复治疗方法，该方法可以快速消除水肿，治疗关节僵硬，改善关节活动度，恢复肌力，通过作业疗法改善手指灵活性。就本科75例手外伤患者的康复治疗来总结分析影响患者手功能恢复的重要因素，有以下几个方面。

3.1 手术质量

手术是影响手功能恢复的重要因素之一，如肌腱断裂患者，一期手术修复肌腱能保证最好的疗效，二期手术修复可能会增加肌腱断裂、肌腱拉长、肌肉短缩和关节挛缩可能，影响疗效；早期功能锻炼需要缝合材料有足够的强度和适当的缝合方法来增强肌腱的牢固性，使肌肉收缩时肌腱不至断裂，缝合点不会出现间隙。

表2 疗效影响因素[n（%）]

3.2 致伤因素

同是肌肉肌腱断裂的患者，机器绞伤及车祸伤的恢复较差，机器伤的次之，割伤的恢复最好。机器绞伤的患者肌肉肌腱毁损较其他伤的严重，且易发生粘连所以手功能恢复较之最差。割伤的肌腱断端光滑平整易于愈合，减少术后粘连的风险，所以恢复较好；多处断裂或者二次断裂的恢复较单处断裂的恢复差；复杂性手外伤较单一手外伤的恢复差。

3.3 康复介入时期

一般情况下，骨科医生觉得术后早期康复风险较高，还是晚点介入的好，所以好多患者都是等到骨折断端稳定后才进行康复治疗，此时有的患者会发生肌腱粘连关节囊挛缩。有学者研究，早期主动屈指训练可使肌腱充分滑动，避免肌腱长时间处于静止状态而发生粘连[2]。75例患者中只有5例术后10天开始康复，3例严重手外伤患者（断肢断指2例，肌肉血管神经肌腱断裂及二期植皮患者1例）术后20余天开始康复，其余患者在术后一个月至五个月开始康复。康复较早者疗效优，较晚者已有粘连关节僵硬，康复疗效较差。早期康复能有效预防粘连及关节僵硬，所以建议成立手术康复一体化，从手术设计到术后早期康复治疗，环环相接，突出团队精神！

3.4 水肿的控制

有句话说水肿是万恶之源，长期不消肿会导致肌腱粘连，关节活动范围小进而关节囊挛缩，有可能导致关节僵硬，影响手功能恢复，所以消肿是重中之重！本研究病例中有5例同是近节指骨骨折，都是术后一月来我科康复治疗2疗程，3例术后40天消肿，2例60天左右消肿，3例40天消肿的患者恢复优2例良1例，2例60天左右消肿的患者良1例差1例。所以水肿会影响手功能恢复。

3.5 关节僵硬，关节囊挛缩

分为骨性僵直和纤维性僵直。对手外伤来说，骨性僵直是关节内骨折致使关节面不平、关节纤维性粘连或骨性连接，进而疼痛、活动受限；纤维性僵直：手指长时间制动于伸直位引起侧副韧带挛缩、关节囊挛缩，进而导致关节活动受限。病因：①水肿②纤维化③胶原纤维的变化④解剖结构的改变：I关节外原因：皮肤瘢痕挛缩、肌腱粘连；II关节内原因：关节发生骨性连接、纤维性连接、侧副韧带、关节囊挛缩；前三者实际侧重于病理状态，因创伤、炎症均可引起关节内水肿、血肿，关节囊组织中充满纤维蛋白性渗出物，同时胶原纤维出现变化，其后产生关节粘连、纤维化与挛缩。75例患者中入院时已经有关节僵硬、关节囊挛缩的10例，通过物理因子治疗，关节松动，关节牵引及支具的应用等，最后恢复良好的有3例，其余7例手功能得到最大限度的改善。这10例复杂性手外伤患者均有固定3个月以上的病史，且合并有肌肉肌腱粘连，关节僵硬限制了手功能的恢复，所以康复介入要早，尽可能的避免关节僵硬、关节囊挛缩的发生。

3.6 肌肉肌腱粘连的控制

肌腱的愈合有两种形式：①外源性愈合：依靠周围的纤维母细胞及毛细血管的长入愈合，愈合后产生粘连。②内源性愈合：有完整动静脉系统，能自行愈合。通过改善肌腱的营养状况和周围环境，来促进内源性愈合，抑制或减轻外源性愈合可有效防止肌腱粘连。手术方式也可降低肌腱粘连，如无创显微缝合技术为间断缝合腱旁组织，且完整覆盖肌腱吻合口，限制了瘢痕范围，并与周围组织分隔开，可使粘连大大降低[3]；应用药物、采用高分子生物材料屏障预防粘连；术后早期进行综合性康复治疗可明显预防粘连发生，最大限度地恢复肌腱的滑动功能。肌腱损伤患者一般在术后4周前来康复，此时有些患者已发生肌腱粘连，可采取超声波治疗，中药熏洗，音频电治疗，推拿手法及肌腱滑动练习等运动疗法。最后运用弹力绷带或压力手套防止瘢痕继续增生。

3.7 患者体质的影响

瘢痕体质的患者较一般患者更容易形成瘢痕挛缩，肌肉肌腱粘连，因此瘢痕体质的患者康复介入要早，并且要提前预防肌肉肌腱粘连。痛阈低的患者因不能耐受高强度的康复训练，因疼痛刺激手部水肿会加重，康复治疗强度较小，所以需要的康复时间较长。

3.8 年龄

综合分析75例患者的疗效与年龄关系，发现同一种外伤术后时间相同，综合性康复疗程相同，在一定范围内年龄越小恢复越快。

儿童及青少年正处于生长发育阶段，手外伤愈合较快，且不易形成粘连及关节僵硬，年龄较大者骨折愈合慢，血液循环差进而消肿慢，易形成粘连及关节囊挛缩关节僵硬，进而致使手功能恢复差。

3.9 心理治疗的运用

手外伤多为突发性，患者往往一时间接受不了受伤的现实，出现焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD）,部分患者有失神、注意力障碍、情绪波动等临床症状。有研究显示，急性手外伤患者功能恢复与心理因素密切相关，对其进行康复心理干预非常有必要。因此我们应根据患者的家庭、社会背景及个人的心理特点予以合理的心理支持疗法，同时还要充分调动患者的社会支持系统，为患者提供更多的社会支持，从而更进一步地促进康复，改善生活质量。

总之，影响手外伤术后功能恢复的因素还有很多，在康复的时候我们要全面考虑，综合把控，还要有整体意识，团队协作精神，采取综合性康复治疗以期最大限度的改善患者手功能，提高他们的生活质量。