吴成斌，王有梅，朱建辉，张亚芳

(甘肃省武威肿瘤医院心内科，甘肃 武威 733000）

1 病例资料

1）病例 1。患者男性，65 岁，6 年前因 III°房室传导阻滞，在右侧锁骨下区域植入DDD起搏器，半年前，因右心室电极阈值不断升高，近期程控发现电池电量耗竭，需更换起搏器。患者原有起搏器在右侧锁骨下区域，术中测得原有心室电极阈值为7V,需重新植入右心室电极。术中穿刺右侧锁骨下静脉成功，但是导丝通过上腔静脉与右侧锁骨下静脉交汇处时很困难，沿导丝置入可撕开鞘，在送入右心室电极时，电极始终无法通过上腔静脉与右侧锁骨下静脉交汇处。然后拔出鞘管和电极，在对侧穿刺成功，顺利植入右心室电极，并植入更换的新起搏器。之后包埋原有电极后，逐层缝合切口。（如图1所示）

图1 箭头处)考虑该处存在静脉血栓或狭窄病变

2）病例2。患者女，72岁，诊断房颤伴R-R长间歇，需植入VVI起搏器。因患者为左利手，术前准备在右侧锁骨下区域植入起搏器。

但术中反复穿刺右侧锁骨下静脉未成功，透视下穿刺右侧锁骨下静脉及腋静脉均未成功，遂行右上肢静脉造影。造影见右锁骨下静脉位置偏下，（如图2所示）遂改为左侧锁骨下区域植入起搏器。顺利完成手术。

图2 改为左侧锁骨下区域植入起搏器

3）病例3。患者男78岁，诊断房颤、慢快综合征，拟行VVI起搏器植入后，口服抗心律失常药物治疗，术前计划在左侧锁骨下区域植入起搏器。术中穿刺左侧锁骨下静脉顺利，但沿穿刺针引入导丝过程中，导丝有阻力，且不能完全进入，透视下可见导丝未到下腔静脉，反复调整导丝均不能到下腔静脉（如图3所示），考虑患者静脉严重迂曲或存在狭窄，甚至存在静脉血栓可能，为避免血管损伤故未强行通过，遂改为右侧锁骨下区域植入。右侧锁骨下静脉穿刺顺利，完成手术。

图3 右侧锁骨下区域植入

4）病例4。患者男性，55岁，诊断病窦综合征，拟行DDD起搏器植入，原定于左侧锁骨下区域植入，但在术前消毒过程中发现，左右侧锁骨不对称，左侧畸形。追问病史，患者30年前曾因外伤致左锁骨骨折，行8字绷带固定，未切开复位内固定，所以出现畸形愈合。为了避免穿刺失败以及术后电极磨损等问题，故未进行尝试性穿刺，遂改为对侧植入起搏器，手术顺利完成。

5）病例5。患者男性，81岁，诊断房颤伴R-R长间歇，拟于左侧锁骨下区域植入VVI起搏器。术中反复穿刺左侧锁骨下静脉未成功，遂计划对侧植入起搏器，右侧锁骨下穿刺静脉成功，但是导丝总是沿颈内静脉向头部走行，不能到达下腔静脉，遂行静脉造影，了解静脉走形情况。造影可见右侧锁骨下静脉起始段纤细，而穿刺针进入右侧颈内静脉，（如图4所示）调整穿刺针方向，将导丝下降至下腔静脉，然后顺利完成手术。

图4 调整穿刺针方向

6）病例6。患者女性，82岁，消瘦，因类风湿关节炎长期服用激素，诊断房颤伴R-R长间歇，拟于左侧锁骨下区域植入VVI起搏器。术前消毒时发现，患者原定手术区因粘贴心电监护电极片，导致皮肤破损，为避免感染，遂改为右侧锁骨下穿刺，植入起搏器，然后顺利完成手术，术后预防使用抗生素治疗，未出现感染。

7）病例7、8。分别是一位患者男性46岁，诊断II°II型房室传导阻滞，另一位患者女性，51岁，诊断高度房室传导阻滞，均拟于在左侧锁骨下区域植入DDD起搏器，术前消毒过程中，患者自诉是出租车司机，询问左侧植入起搏器是否有影响。考虑到患者今后驾驶出租车需要长期系安全带，这样安全带可能会对起搏器皮肤产生磨损，所以和患者沟通后，改在对侧植入起搏器。

8）病例9、10。患者均为男性，年龄分别为67岁、71岁，诊断分别为病窦综合征和房颤伴R-R长间歇，拟于在左侧植入永久起搏器，穿刺左侧锁骨下静脉成功后，透视发现患者为永存左上腔静脉，因不具备经永存左上腔静脉植入起搏器电极的手术经验，所以，这2位患者被迫改为右侧锁骨下区域植入起搏器。

2 分析讨论

对近期遇到的10例被迫从对侧植入起搏器的患者做了统计和分析，年龄46-82岁，其中男6例，女4例。诊断病窦综合征2例，房颤伴R-R长间歇或慢快综合征5例，II°和高度房室组织2例，起搏器更换1例。植入VVI起搏器7例，DDD起搏器3例。原计划左侧锁骨下区域植入起搏器，被迫改为右侧植入起搏器的8例，原计划右侧锁骨下区域植入起搏器，被迫改为左侧植入起搏器的2例。改变手术部位的原因中，由于解剖异常的患者6例，由于工作或生活原因的2例，医源性原因1例，外伤后锁骨畸形1例。

因大多数患者为右利手，所以为避免起搏器一侧的上肢过度活动，一般情况下此类患者在左侧植入起搏器，所以原计划左侧锁骨下区域植入起搏器，被迫改为右侧植入起搏器的8例，原计划右侧锁骨下区域植入起搏器，被迫改为左侧植入起搏器的只有2例。

根据检验，解剖异常的患者均为年龄大的患者，所以提示，年龄大的患者锁骨下静脉穿刺难度较年轻患者大。在我们以往的手术过程中，首先选择常规位置穿刺锁骨下静脉，如果穿刺失败，可以进行透视下穿刺或者穿刺腋静脉，近年来腋静脉穿刺途径植入起搏器的手术方式应用逐步普及，有研究表明经皮腋静脉穿刺途径植入心脏永久起搏器具有安全、可靠、易掌握等优点,减少电极植入时间、X线曝光时间,减少起搏电极磨损、断裂[1]。如果再次失败，那么该患者静脉走行可能不在常规位置，需要进行静脉造影或者超声引导下穿刺，因为有研究表明超声引导下穿刺可明显缩短穿刺时间[2]，最后再选择更换手术部位，对侧穿刺，以确保手术成功。对于其中一例更换起搏器的患者，考虑因为既往植入了起搏器电极6年时间，静脉出现狭窄或血栓形成，曾有报道显示锁骨下静脉、上腔静脉狭窄或阻塞常见于临时或永久中心静脉血液透析插管后[3]。另外，与起搏器单电极植入相比,起搏器多电极植入发生血栓的风险较高。[4]所以长期、多根电极植入是引起静脉血栓、血管狭窄的原因。一例老年患者由于医源性原因导致被迫对侧植入起搏器，我们分析是由于老年病人皮肤松弛干燥、缺乏弹性,皮下脂肪萎缩、变薄,皮肤易损性增加,且损伤后的愈合能力下降,其屏障功能、抵御感染的能力、创伤修复能力、细胞免疫功能及炎性反应均降低,在使用心电监护仪时,容易引起皮肤损害致接触性皮炎[5]。为降低一次性电极片致接触性皮炎的发生率,今后需加强老年病人的皮肤护理,并避免在手术区粘贴一次性电极片。2例患者为永存左上腔静脉患者，在国内外大的心脏中心，经验丰富的起搏器专家，已经具备经永存左上腔静脉植入起搏器的能力[6]，但是，在没有手术经验的情况下，为了顺利完成手术，避免给患者造成损失及医疗纠纷，果断选择了右侧锁骨下区域植入起搏器。