朱亚萍 青岛市即墨区鳌山卫街道办事处

改革开放以来我国经济社会发展取得了长足的进步，社会保障事业发展也取得了很大的成绩，可以看到随着市场经济发展进程的深入推进，城乡居民基本医疗保险体系也越来越完善。但是也要看到随着医疗保险制度改革的深入推进，医疗保险基金监督管理工作也面临严峻的市场考验。加强城乡居民基本医疗保险基金监管现状与机制创新对策探究，意义重大。

一、加强城乡居民基本医疗保险基金监管的意义分析

城乡居民基本医疗保险是国家医疗保险体系的重要组成部分，随着国家医疗保险制度改革的深入实施，城乡居民基本医疗保险基金管理规模不断扩大，监管力度不断加大。通过加强城乡居民基本医疗保险基金监管，一方面可以确保医疗保险基金科学配置和使用，进而更好地为保障群众的权益等提供重要的支持，另一方面也有助于更好地推动医疗保险机制改革深入推进，更好地提高群众参保的积极性，为统筹医疗保险基金科学配置和应用等提供强大的支持，更好地推动社会和谐稳定发展。

二、城乡居民基本医疗保险基金监管实施现状分析

目前伴随国家全民医保制度的建立和深度实施，医疗保险覆盖面不断扩大，保障力度不断加强，但是也要看到城乡居民基本医疗保险基金监督管理工作也面临严峻的市场考验，目前在城乡居民基本医疗保险基金监管方面依然还存在一些薄弱环节，主要表现在以下几个方面：

1.城乡居民基本医疗保险基金监督管理工作重视程度不够。加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理，应当有健全完善的制度来进行规范和约束，这样可以更好地保证城乡居民基本医疗保险基金监督管理工作有序规范开展。但是目前国家相关部门依然没有形成完善的城乡居民基本医疗保险基金监督管理制度，没有针对如何加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理提出明确的专门性的要求。这就导致各地区对城乡居民基本医疗保险基金监督管理工作重要性认知不同，一些地区的定点医院和执业医生在进行相关制度的执行过程中往往首先考虑的是自身的利益，法律意识不足，甚至还存在互相勾结和利益共同体维系等问题，从而不利于提高城乡居民基本医疗保险基金科学规范管理成效。

2.政府监督监管力度不够。加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理，需要政府相关部门带头规范和加强监管，这样才能更好地推动各项工作的有序开展。目前国家在医疗保险基金监督管理方面基金支付方式、监督管理等相关的机制不够明晰化和全面化，这样导致一些参保人员出现盲目求医的情形，保险费用非常高。此外医疗保险基金运行通常由多个行政部门参与，不同部门之间权责分工不明晰，没有建立完善的信息沟通机制，这样导致医保基金运行存在很多不规范的情况。在医疗保险基金监管方面政府发挥的监督指导力度不够，相关的职能甚至缺失，一些行政监督管理部门之间没有全面发挥好联动的合力作用，从而导致监督管理工作流于形式，收效甚微。

3.信息化建设机制有待完善，城乡居民基本医疗保险基金监督队伍素养有待提升。一方面在医疗保险基金监督管理信息化机制建设方面不够重视，相关的资金、技术等投入力度不够，没有打造形成完善的国家统筹管理的医疗保险监管信息化系统，通常是各地区结合自身的实际来建立相关的城乡居民基本医疗保险基金监管信息系统，这样导致一些地区和地区之间不能进行全面的平台衔接和标准统一，相关的信息系统未能实现有效的兼容，导致相关的医保信息化系统运行失灵等，此外针对城乡居民基本医疗保险基金监督管理工作，也没有建立完善的信息公开机制，对各类资金的使用、变动等情况未能做到主动公开、及时公开和全面公开、依法公开，不利于提高城乡居民基本医疗保险基金监督管理成效。另一方面城乡居民基本医疗保险基金监督管理工作的开展需要广大医保经办人员素质偏低，人员数量少、缺乏系统的政策和技能培训，对城乡居民医疗保险基金监督管理工作重视度不够，没有充分结合地区的实际和工作的要求等做好政策的宣传推广，工作专业度和精细化能力也有待进一步提高。在政策的推广、指导使用以及服务等方面的能力和素质仍需要进一步提升。

三、新形势下加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理与机制创新对策探究

可以看到目前城乡居民基本医疗保险基金监督管理工作实施过程中依然还存在不少的问题，为了进一步提高城乡居民基本医疗保险基金科学规范管理成效，建议从以下几个方面进行探究：

1.完善国家医保基金监督管理相关的政策机制。国家要从统筹管理的角度，围绕如何加强城乡居民基本医疗保险基金监督管理进一步进行立法的建设，针对目前在城乡居民基本医疗保险基金监督管理方面存在的问题以及可能的因素等进行全面分析研究，不断学习和借鉴国外相关的医疗保险基金监督管理方面的立法经验，以此为基础进一步加强医疗保险法制体系建设，要出台更为明确的针对城乡居民基本医疗保险基金监督管理方面的要求和规范，在政策的制定过程中要做好摸底调研，充分征求和医疗保险相关利益方的意见和建议，紧密结合国家医疗卫生体制改革的新要求，更好地加强政策的立法，确保能够形成指导约束性强的现代化医疗保险政策体系，推动各项工作依法开展、按要求开展。

2.加强政府的宏观指导和监督。政府应当在城乡居民基本医疗保险基金监督管理方面发挥好自身的职能，要统筹进行科学管理，对医保参与各方面的利益进行全面协调，并针对医保基金内部监督管理进行机制创新，设置专门独立的医疗保险基金监督管理部门，明确各个部门的权责和职责划分，对医疗保险基金运行全过程进行监督和考核，发现问题及时进行整改和纠偏。此外还应当加强两定组织的监督检查，对医疗机构医疗服务行为以及医保基金的使用等情况严格进行监督和考核，确保服务规范、严格执行到位。

3.加强医疗保险基金信息化体系建设。要不断提高医疗保险基金科学化使用和管理的重视程度，并紧密结合新形势下的要求，积极探索信息化建设方面的技术和方法。加强智能化体系建设，构建完善的信息服务平台，对医疗保险基金各方面的事务等通过信息化平台建设的手段来进行维护和动态管理，加强评价机制的建设，并确保能够实现全过程全范围的公开监督和监控。同时还应当加强智能化体系的构建，借助大数据技术等对医疗保险基金运行方面可能存在的风险或者隐患等进行排查，加强预测分析，建立预警机制，严密监控各类资金的运行与使用、流向等情况，切实保证专款专用。审核每一笔支出情况，定期开展专项审计和全面排查，利用信息技术加强信息的共享和统筹利用，不断提高医保决策科学化水平。

4.加强医疗保险经办队伍素养培训。要紧密围绕城乡一体化医疗保险机制建设等进一步加强资源的整合，打造多位一体的医保体系，同时要对国家最新的政策以及相关的信息技术等进行全面的培训，不断提高医保经办队伍的职业技能和综合素质。还应当对目前三类医保制度进行衔接理顺，从整体统筹的角度探索可行的融合衔接机制，加强信息系统技术的监督管理，建立各方参与的联动的信息监管技术服务平台，这样可以全面对各类数据进行实时的监控，通过开展临床规则和经验规则的健全完善，从而实现对定点医疗机构的交替检查和监督，这样可以对医疗机构和医生等诊疗行为进行约束和规范。此外还应当通过合理的渠道加强智能化信息公开机制建设，便于公众及时掌握和了解城乡居民基本医疗保险基金的变化和利用等情况，提高监管的公平性和公开性，引导他们及时反映问题，营造合力监管格局。