马丙南，林菁，周洁雯，高智群

鼠伤寒沙门菌是我国流行的主要沙门菌属之一，其感染的人群以儿童居多[1-2]。在临床工作中发现，部分鼠伤寒沙门菌肠炎患儿经治疗临床症状缓解，但在病程达2周之后其大便培养仍持续阳性，此类患儿称之为恢复期带菌者，且年龄越小其恢复期带菌的发生率越高[3-4]。恢复期带菌者为潜在的疾病传染源，加之婴幼儿清洁卫生的意识较差，如感染控制不力，有可能导致鼠伤寒沙门菌的交叉感染；由于药物安全性及细菌耐药性等方面的限制，对于婴幼儿鼠伤寒沙门菌肠炎恢复期带菌者目前并无合适的抗感染治疗方案，这给临床工作带来了新的治疗矛盾和困难。本研究通过在婴幼儿鼠伤寒沙门菌肠炎恢复期带菌者中进行中医临床证候调查及中医辨证分型，分析其主要的病因病机，为中医药的辨证论治提供临床思路。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年6月至2018年12月广州市第八人民医院儿科诊治的婴幼儿鼠伤寒沙门菌肠炎恢复期带菌者40例，其中男22例，女18例；年龄3个月至2岁11个月，中位年龄1岁6个月；肠炎期间腹泻平均持续时间(6.0±2.1)d；肠炎期间应用抗生素治疗比例100%，平均应用时间(12.0±4.2)d；纳入研究时平均病程(19.0±5.4)d。

1.2 诊断标准 鼠伤寒沙门菌肠炎诊断标准为同时符合以下3项[5]：(1)急性起病，大便次数较平时增多，且每日大便次数>3次；(2)大便性状改变：可呈稀水样便、血水样便、黏液便或黏液血便，多伴有腥臭味；(3)粪便培养鼠伤寒沙门菌阳性。恢复期带菌者诊断标准为同时符合以下3项[3]：(1)由鼠伤寒沙门菌肠炎起病时间开始计算病程已>2周；(2)肠炎相关临床症状已完全缓解；(3)粪便培养鼠伤寒沙门菌阳性。

1.3 纳入标准 (1)符合恢复期带菌者诊断标准；(2)年龄3个月至3周岁；(3)监护人同意参与该调查研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 (1)合并有肝脏、肾脏、心脏及神经系统等基础疾病或先天发育及代谢异常者；(2)正在服用中药或中成药进行治疗者；(3)婴幼儿不配合未能完成相关资料采集者。

1.5 研究方法

1.5.1 中医症状和体征调查 由专科医师通过中医的四诊收集相关临床症状和体征资料，并填写完成中医证候调查，内容包括：精神状态、面色、体形、体态、舌质、舌苔、指纹、口腔气味、饮食、大便、小便、睡眠、腹部状况、皮肤润燥及手足温凉等。

1.5.2 中医辨证分型 专科医师对证候调查表总结和分析的基础上进行中医辨证分型，证型诊断标准参考《中医儿科学高级教程》[6]。

(1)湿困中焦证：主要症状：①大便黏腻不爽，②舌苔腻或厚腻；次要症状：①腹胀满，②纳差，③指纹紫滞；辨证要求：具备主要症状①、②者，或主要症状①及次要症状中的任何两项者，或主要症状②及次要症状任何两项者，即属本证。

(2)脾虚夹湿证：主要症状：①舌质淡有齿痕、苔白，②形体虚胖，③便溏有黏液；次要症状：①食则饱胀，②腹胀满、喜按而不痛，③疲倦乏力，④指纹淡滞；辨证要求：具备主要症状①、②、③者，或主要症状①、②及次要症状的任何两项者，或主要症状①、③及次要症状任何两项者，即属本证。

(3)脾失健运证：主要症状：①纳差，②大便干稀不调，③食则饱胀；次要症状：①嗳气泛恶，②舌淡红、苔薄白，③指纹淡紫；辨证要求：具备主要症状①、②、③者，或主要症状①、②及次要症状的任何两项者，或主要症状①、③及次要症状任何两项者，即属本证。

(4)脾胃气虚证：主要症状：①疲倦乏力，②面色萎黄，③形体偏瘦；次要症状：①纳差或食而不化，②便溏，③舌质淡、苔薄白，④指纹淡；辨证要求：具备主要症状①、②、③者，或主要症状①、②及次要症状的任何三项者，或主要症状①、③及次要症状任何三项者，即属本证。

(5)脾胃阴虚证：主要症状：①手足心热，②舌红少津、苔少或花剥苔，③食少、饮多；次要症状：①皮肤失润，②大便偏干，③小便短黄，④烦躁少寐；辨证要求：具备主要症状①、②、③者，或主要症状①、③及次要症状的任何三项者，或主要症状②、③及次要症状任何两项者，即属本证。

(6)脾胃虚寒证：主要症状：①四肢欠温，②面白少华，③腹痛便溏；次要症状：①精神疲倦，②纳差，③舌质淡、苔白，④指纹淡红；辨证要求：具备主要症状①、②、③者，或主要症状①、②及次要症状的任何三项者，或主要症状①、③及次要症状任何三项者，即属本证。

2 结果

2.1 婴幼儿鼠伤寒沙门菌肠炎恢复期带菌者主要症状和体征出现的频数及所占百分比 见表1。

表1 婴幼儿鼠伤寒沙门菌肠炎恢复期带菌者主要症状和体征出现的频数及所占百分比

2.2 婴幼儿鼠伤寒沙门菌肠炎恢复期带菌者中医证型的分布及所占百分比 见表2。

表2 婴幼儿鼠伤寒沙门菌肠炎恢复期带菌者中医证型的分布及所占百分比

3 讨论

迄今为止，已发现2 500多种血清型的非伤寒沙门菌，尽管各地区流行的非伤寒沙门菌血清型有所差异，但鼠伤寒沙门菌仍是我国最为常见非伤寒沙门菌血清型，约占人源非伤寒沙门菌感染的40%～80%，而婴幼儿是鼠伤寒沙门菌感染率最高的人群[7-8]，其主要通过污染食物或水经口传播，临床主要表现为急性胃肠炎，部分可出现菌血症或全身多部位的播散性感染[9]。婴幼儿鼠伤寒沙门菌感染的高发有多方面的原因，一方面是由于其自身清洁卫生意识较差，其次是其胃酸及各种酶的活力均相对低下，消化液的灭菌作用不及成人，另一方面是其免疫功能未发育成熟及肠道黏膜屏障功能未完善[10]，以上这些因素不但增加了婴幼儿对鼠伤寒沙门菌的易感性，同时也导致其对鼠伤寒沙门菌清除能力的低下；根据相关文献的报道，5岁以下儿童非伤寒沙门菌感染后排泄细菌的中位持续时间为7周，至病程24周时仍有18%的存在大便培养阳性，年龄越小排菌时间越长[3]。由于抗菌药物的广泛应用甚至滥用，我国耐药型沙门菌检出率逐年增高[1]，并且鼠伤寒沙门菌已成为耐药最为严重的非伤寒沙门菌，部分地区的抗生素耐药率已高达80%以上[11-12]；同时由于婴幼儿免疫功能未发育完善，感染鼠伤寒沙门菌后存在发生全身侵袭性感染及脓毒症的风险，国内儿科学权威文献均建议对小儿鼠伤寒沙门菌肠炎进行积极治疗，推荐应用三代头孢菌素类或更高级别的抗生素[5,13]。因在肠炎的治疗阶段已经应用抗生素进行了积极的抗感染治疗，出于对药物安全性及细菌耐药性等方面的考虑，对于恢复期带菌的婴幼儿来说目前并无合适的抗感染治疗方案。中医学虽无细菌感染的概念及直接的抗感染治疗方法，但中医学认为人体的正常生命活动是由内外多种因素相互作用而维持动态平衡的过程，强调机体的“正气存内，邪不可干”，即保持机体内环境的平衡是人体适应外界环境及抵御外来损害的首要条件。鼠伤寒沙门菌肠炎恢复期带菌是由于正气不足、邪气内客，破坏了机体的动态平衡，虽然患儿已无肠炎腹泻的相关临床表现，但中医学可从整体观念的角度出发，通过扶正祛邪及调理脏腑对人体进行综合的调理，以消除人体异常的病理状态，从而达到清除鼠伤寒沙门菌的目的。

本研究通过中医证候调查发现，鼠伤寒沙门菌肠炎恢复期带菌婴幼儿出现频率最高的症状及体征为纳差、大便有黏液、腹胀满、便溏、舌质淡、形体偏瘦、精神疲倦及舌苔腻，均是与脾胃运化失司相关的临床表现；经过对相关症状及体征的归纳及分析后进行辨证分型，出现最多的证型为脾虚夹湿证、脾失健运证及脾胃气虚证，三个证型总占比达75%，脾虚失健均贯穿于这些证型之中。出现此种情况的原因一方面与婴幼儿“脾常不足”有关，另一方面也与鼠伤寒沙门菌肠炎腹泻的损伤及抗生素的应用有密切的关系。小儿鼠伤寒沙门菌肠炎的主要临床表现为急性起病的腹泻，大多伴有发热，部分可伴有恶心呕吐及腹痛，大便性状多样，以水样便、黏液样便及脓血便最为多见，多泻下急迫，每日可多达十几至数十次，病情轻重不一，部分患儿可出现高热、严重电解质紊乱、重度脱水、休克及脓毒症等危重情况[7,14]。根据临床表现应将其该归类为中医泄泻病湿热泻的范畴，此种类型的泄泻起病急骤、泻下过度，极易伤阴耗气、损伤脾胃运化功能，导致脾胃虚弱、运化失健。对于婴幼儿鼠伤寒沙门菌肠炎抗感染治疗所应用的药物已有较多的临床建议，但对于具体的治疗疗程却无相关的循证学研究结论；国外相关的儿科学著作对治疗时间的建议在3～14 d变化[3,15]，国内的相关文献对治疗时间并无明确建议，而当今的患儿家长对治疗效果的预期往往过高，使临床工作中对小儿鼠伤寒沙门菌肠炎的抗感染治疗在其临床症状缓解后多有继续延长使用的情况，以期彻底清除病原菌，避免复发及引起不必要的误会和纠纷。中医学通过对抗生素作用于人体后的临床表现进行观察分析，普遍认为大部分的抗生素类药物性质属于苦寒，应用之后会出现苦寒药物的伤中败胃现象[16]，从而导致脾胃运化水谷功能下降出现纳差、腹胀及便溏，脾胃运化水湿失司而出现舌苔腻、大便黏液及困倦。

综上所述，婴幼儿鼠伤寒沙门菌肠炎恢复期带菌的主要病机为泻下耗伤及药物影响，导致脾胃受损，脾胃的运化功能下降；部分素体阴阳偏盛明显的小儿，病后阴阳失衡的表现更为明显，可出现脾胃虚寒证或脾胃阴虚证；而素体脾胃功能比较强健者可脾胃虚损的表现不明显，而仅出现湿困中焦证的表现。对于婴幼儿鼠伤寒沙门菌肠炎恢复期带菌者的治疗应以健脾助运化湿为基本治则，通过中药多层次、多环节的治疗机制，发挥其调节免疫、抑制感染及调节肠道菌群的多重作用，从而达到清除滞留肠道鼠伤寒沙门菌的目的。