邢晓曼

孤独症临床又称自闭症，多数患儿3岁以前便已表现出社会交往障碍、兴趣狭窄及行为方式刻板等症状[1]。目前，针对该病的治疗，临床尚无特效疗法，图片交换交流系统(picture exchange communication system，PECS)作为国际公认的治疗首选，可利用图片提高患儿对情绪的认知，其对语言发育障碍、智力低下、老年痴呆等一系列疾病治疗效果均较理想，但有关儿童孤独症的干预治疗较为鲜少，而作业疗法于临床使用广泛，通过有目的、有选择的进行作业活动，进而提高患者生活自理能力，对有功能障碍的患者具有较高的康复价值[2]。因此本研究旨在探究作业疗法结合PECS在儿童孤独症康复治疗中的应用，并取得一定成果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2018年12月于我院接受治疗的孤独症患儿86例为受试对象，按随机数字表法分为观察组与对照组各43例。观察组中男25例，女18例；年龄4～8岁，平均年龄(5.25±1.81)岁；孤独症治疗评定量表总分91～130分，平均总分(103.14±12.71)分。对照组中男27例，女16例；年龄4～9岁，平均年龄(5.41±1.92)岁；孤独症治疗评定量表总分92～128分，平均总分(102.34±14.84)分。两组患儿在性别、年龄、孤独症治疗评定量表总分方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识》及《美国精神疾病诊断与统计手册第4版(DSM-4)》中有关儿童孤独症的诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 (1)符合儿童孤独症的诊断标准；(2)年龄4～9岁；(3)孤独症儿童行为量表(autism behavior checklist，ABC)≥67分[4]者；(4)患儿监护人自愿签署知情同意书者，且本研究已通过我院医学伦理委员会批准。

1.4 排除标准 (1)听力障碍、脑部发育障碍者；(2)语言交流无障碍者；(3)神经发育迟缓无法完成作业者；(4)合并脆性X综合征、精神发育异常、阿思伯格综合征等精神疾病者。

1.5 治疗方法 两组患儿均进行常规基础护理及日常生活活动训练，对照组患儿给予PECS单独治疗：训练过程中相关成员包括患儿本人、患儿家属及护理人员，患儿家属在患儿背后进行提示，而护理人员正对患儿进行有效沟通，一共包括6个阶段。(1)给予患儿相应图片，并促使其利用图片提出相关需求；(2)以物换物，鼓励患儿与护理人员进行图片交换；(3)辨别不同类别的图片，初始阶段可使用患儿感兴趣的图片，如动画等，后期逐渐可使用其他图片；(4)带动患儿进行语言沟通，主动提出“我想要”等语言，也可通过图片上的文字表明，鼓励患儿说出相应语句；(5)护理人员通过询问“你想要什么？”，进而促进患儿使用图片进行回答，并表明意愿；(6)开始询问简单的问题，比如“你喜欢什么？”，“你看到了什么？”等，注意语气温和亲切，并做出正确的评论。每日30 min，每周5 d。观察组患儿在对照组的基础上给予作业疗法：(1)建立护理小组：患儿入院后根据其心理状态及理解能力制定康复计划，明确治疗目的及意义；(2)交流训练：通过主动诱导及团体互动的方式，引导患儿进行主动发言，将同期患儿集合一起并组织相应的团体活动，护理人员全程陪同，且于患儿入院时与其家属进行联系方式交换，及时交流其康复进程；(3)运动训练：利用儿童玩具及相关器械进行运动功能训练，比如通过沙袋、爬梯、滚球等工具，指导患儿进行肢体锻炼，且耐心指导日常穿衣、如厕、洗漱等；(4)多感官刺激：提供患儿有关听力、视力、嗅觉等感官的刺激，提高其感官敏感度，训练过程中不断变化场景，提高其思考能力。两组均每周5 d，共治疗6个月。

1.6 观察指标 比较两组患儿治疗前及治疗6个月后心理发育水平[心理教育量表(psycho-educational profile，PEP)]、病情恢复情况[ABC量表、儿童孤独症评定量表(childhood autism rating scale，CARS)]及治疗依从性变化。

1.7 评估标准 (1)心理发育水平：采用PEP量表评估，包括认知、模仿、情感表达等10项，共172条目，可大致分为沟通、体能及行为三大项，总分0～344分，得分越高，心理发育水平越好[5]。(2)病情恢复情况：采用ABC量表及CARS量表[6]评估，其中ABC量表包括感觉能力、交往能力、生活自理能力、运动、语言5个维度，总分≥62分即可判定为孤独症，而CARS量表包括焦虑、智力水平、活动范围等15项，当总分>30分时可判定为孤独症。(3)治疗依从性：根据通用依从性量表制定试卷，供患者填写，试卷回收率100%，分为5个等级，总分0～100分，>90分为完全依从；60～90分为部分依从；<60分不依从，总依从率=(部分依从+完全依从)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后心理发育水平比较 见表1。

表1 两组患儿治疗前后PEP量表得分比较分)

注：与治疗前比较，at=4.552，6.290，7.449，4.980，9.651，7.091，P<0.05；与对照组比较，bt=2.924，2.058，P<0.05。

表1结果表明，治疗6个月后，两组患儿沟通、体能及行为3项得分均较治疗前显著提升，且观察组体能及行为得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，而两组沟通能力得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组患儿治疗前后疾病恢复情况比较 见表2。

表2 两组患儿治疗前后ABC量表、CARS量表得分比较分)

注：与治疗前比较，at=15.894，6.335，23.503，13.483，P<0.05；与对照组比较，bt=6.244，7.150，P<0.05。

表2结果表明，治疗6个月后，两组患儿ABC量表、CARS量表得分较治疗前均有显著下降，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患儿治疗依从率比较 见表3。

表3 两组患儿治疗依从率比较[n(%)]

注：与对照组比较，aχ2=4.440，P<0.05。

表3结果表明，治疗后观察组患儿治疗总依从率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

孤独症患儿其临床主要表现为沟通困难，整体发育落后，社交能力差等，有关该病的预后研究起源于20世纪60年代，通过早期功能性训练提高患儿智力及语言发展水平，有利于疾病好转[7]。

PECS是一项以系统化的沟通手段，通过图片交换并辅助语言进行有效沟通的方式，其主要包括以物换物、增强自发性、辨别图案、语句训练、需求表达及评论性问题表达6个阶段，给予患儿不同类别的图片，提高其认知能力，并通过图片交换，提高其沟通能力，间接改善社交能力[8]；患儿在治疗过程中，丰富多彩的图片可直接性诱导患儿完成主动沟通，并在护理人员的引导下，逐渐学会发出请求，并对问题做出正确判断及选择，该方法操作简单，且包容性较强，更加容易实施[9]。但值得注意的是，该方法主要针对患儿语言障碍改善，对其体能及行为改善较弱，临床应联合规范化的作业疗法，更有助于患儿全方位的提高[10]。作业疗法是指在有治疗目的的前提下，将治疗流程细分为项目作业，进而指导患儿完成，不仅对患儿心理、认知等方面具有较好的改善效果，对其日常生活能力及神经功能发育也有着理想的治疗作用[11]。

本研究结果显示，观察组患儿经过作业疗法联合PECS治疗后，其体能与行为较对照组改善更为明显，且疾病恢复情况更快，治疗依从性更高。提示，两种治疗方式联合效果较单独实施更好，更有利于疾病好转，患儿战胜疾病信心更高，进而治疗依从性得到大幅度提高。庄妍等[12]研究发现，作业疗法针对脑性偏瘫患儿治疗可提高其认知能力，有助于患儿生活自理。而杨甜等[13]研究发现，PECS可显著提高孤独症患儿社交能力，尤其有利于语言功能的提高。

综上所述，作业疗法联合PECS不仅可明显改善孤独症患儿症状，且还可提升其沟通、体能及行为能力，有助于治疗依从性的提高。