摘要  目的：分析加速康復外科（ERAS）联合中医药对腹腔镜全直肠系膜切除术患者手术指标和临床效果的影响。方法：选取2014年1月至2016年10月溧阳市中医医院收治的直肠癌患者128例作为研究对象，按不同治疗方式分组，Ⅰ组予以传统开腹全直肠系膜切除术治疗，Ⅱ组予以ERAS联合腹腔镜全直肠系膜切除术治疗，Ⅲ组予以ERAS、中医药联合腹腔镜全直肠系膜切除术治疗。比较各组手术情况，应激指标，炎性反应，免疫功能，并发症和预后情况比较。结果：Ⅱ组及Ⅲ组手术时间均多于Ⅰ组，Ⅲ组出血量、肛门排气时间、进食时间及住院时间均少于Ⅱ组及Ⅰ组，差异有统计学意义（ P <0.05），各组淋巴结清扫数目、肿瘤下缘距离远切缘距离比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。术后，各组应激指标、炎性反应指标水平均上升，Ⅲ组炎性反应指标水平均低于Ⅱ组且低于Ⅰ组（ P <0.05）。各组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均下降，Ⅲ组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于Ⅱ组且高于Ⅰ组，差异有统计学意义（ P <0.05）。Ⅱ组及Ⅲ组并发症发生率低于Ⅰ组（ P <0.05），Ⅱ组及Ⅲ组比较差异无统计学意义（ P >0.05）。各组预后情况比较差异无统计学意义（ P >0.05）。结论：ERAS联合中医药在腹腔镜全直肠系膜切除术患者的应用中优越性明显，可减轻机体创伤性，维持内环境稳定，为其临床推广提供理论依据。

关键词  腹腔镜全直肠系膜切除术;加速康复外科;中医药;手术指标;应激指标;炎性反应;免疫功能指标;临床效果

Influence of Enhanced Recovery after Surgery Combined with Traditional Chinese Medicine on Surgical Indexes and Clinical Effects of Patients with Laparoscopic Total Mesenteric Resection

WANG Qiyan

（Department of General Surgery，Liyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Liyang 213300，China）

Abstract Objective： To analysis the influence of the enhanced recovery after surgery（ERAS）combined traditional Chinese medicine on the surgical indexes and clinical effects on patients with laparoscopic total mesenteric resection. Methods： A total of 128 patients with rectal cancer in Liyang Traditional Chinese Medicine Hospital，from January 2014 to October 2014 were selected.According to the different treatment group，Ⅰ group was treated with traditional open-abdominal total mesenteric resection，and group Ⅱ was treated with ERAS，TCM combined laparoscopic total mesenteric resection.Ⅲ group was treated with ERAS，TCM，combined with laparoscopic total mesenteric resection.The surgical conditions，stress indicators，inflammatory responses，immune function，complications and prognosis in each group were compared. Results： operation time in Ⅱgroup and Ⅲgroup was higher than Ⅰgroup，and the bleeding，anal exhaust time，feeding time and hospital stay in Ⅲ group was lesser than Ⅱ and Ⅰ group.There was a statistical difference（ P <0.05）.There were no statistical difference in the number of lymph node dissection，tumor margin from the far edge of the distance in each group（ P >0.05）.After surgery，the stress index，inflammation index level in each group were lower than Ⅱ and Ⅰ group（ P <0.05）.CD3+，CD4+，CD4+/CD8+ levels in Ⅲ group were all decreased，CD3+，CD4+，CD4+/CD8+ levels in Ⅱgroup and Ⅲ group were higher than Ⅰgroup and there was a statistical difference（ P <0.05）.Complication rates in Ⅲ group and Ⅱ group were lower thanⅠ group（ P <0.05）.There were no statistical difference in prognosis in each group（ P >0.05）. Conclusion： ERAS combined with traditional Chinese medicine in the application of patients with laparoscopic total mesenteric resection has obvious advantages and can reduce traumatic body and maintain stable internal environment，providing theoretical basis for its clinical promotion.

1.7 出院标准

全部患者均严格按照《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》[8]的要求确定出院指征：恢复进食固体食物，无需静脉补液;口服止痛药可有效止痛;可自由活动。

1.8 观察指标

记录各组出血量、尿管留置时间、肛门排气时间、进食时间、住院时间、淋巴结清扫数目、肿瘤下缘距离远切缘距离，术后并发症及预后情况。于干预前及术后3 d抽取患者4 mL空腹静脉血，常规处理后保存待检，予以酶联免疫法测定皮质醇、去甲肾上腺素、白细胞介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）水平。以流式细胞术检测CD3+、CD4+水平。

1.9 统计学方法

采用SPPS 18.0统计软件进行数据分析，数据均符合正态分布，用（  ±s ）表示计量资料，比较选用独立样本 t 检验进行，多组间比较选用方差分析，以 F 值表示，用[例（%）]表示计数资料，比较用χ2检验，以 P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组手术情况比较

Ⅱ组及Ⅲ组手术时间均多于Ⅰ组，Ⅲ组出血量、肛门排气时间、进食时间及住院时间均少于Ⅱ组及Ⅰ组，比较差异有统计学意义（ P <0.05），各组淋巴结清扫数目、肿瘤下缘距离远切缘距离比较差异无统计学意义（ P >0.05）。见表1。

2.2 各组手术前后应激指标比较

术前，各组应激指标比较差异无统计学意义（ P >0.05）;术后，各组应激指标水平均上升，Ⅲ组应激指标水平均低于Ⅱ组且低于Ⅰ组，比较差异有统计学意义（ P <0.05）。见表2。

2.3 各组手术前后炎性反应指标比较

术前，各组炎性反应指标比较差异无统计学意义（ P >0.05）;术后，各组炎性反应指标水平均上升，Ⅲ组炎性反应指标水平均低于Ⅱ组且低于Ⅰ组，比较差异有统计学意义（ P <0.05）。见表3。

2.4 各组手术前后免疫功能指标比较

术前，各组免疫功能指标比较差异无统计学意义（ P >0.05）;术后，各组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均下降，Ⅲ组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于Ⅱ组且高于Ⅰ组，比较差异有统计学意义（ P <0.05）。见表4。

2.5 各組并发症情况比较

各组均有尿路感染、吻合口漏、切口感染发生，Ⅱ组及Ⅲ组并发症发生率低于Ⅰ组（ P <0.05），Ⅱ组及Ⅲ组比较差异无统计学意义（ P >0.05）。见表5。

2.6 各组预后情况比较

各组预后情况比较差异无统计学意义（ P >0.05）。见表6。

3 讨论

直肠癌作为消化系统的常见恶性肿瘤，目前其病死率及发病率呈明显上升趋势，手术是其首选疗法，其中全直肠系膜切除术是其经典术式，能够尽可能的切除病灶，避免复发及转移，但传统开腹手术于直视下操作，手术创伤切口较大，出血量较多。近年来，由于微创观念的日益深入，及腹腔镜技术的不断完善，腹腔镜下手术已成为直肠癌的重要治疗手段，能够取得和开腹手术相似的疗效，且更有利于术后患者的恢复，但其操作更为复杂，可增加手术时间[9]。本结果显示，腹腔镜组手术时间较开腹手术组长，但2组淋巴结清扫数目、肿瘤下缘距离远切缘距离比较无意义，说明腹腔镜下手术可达到和传统开腹手术相似的手术效果，且创伤更小[10]。

但手术作为一种伤害性刺激，能够影响机体内环境稳定性，如何减轻创伤对机体形成的影响是目前临床治疗中的一大难点[11]。近年来，临床推广的ERAS理念在腹部外科术后康复中发挥了深远影响。其作为一种围手术期干预措施能够减轻相关治疗措施对机体形成的应激反应，维持机体稳态，从而促进机体快速康复[12]。术前宣教能够一定程度的减轻患者心理应激，加上其无需实施机械性肠道准备，能够避免机械灌肠所致的肠道水肿，减轻手术期间的应激反应。同时硬膜外麻醉能够避免神经源性应激反应， 减轻术后肠麻痹，术后早期进食及下地活动能够促进机体营养状态的恢复，且术后无需放置胃管，能够减轻对呼吸黏膜的刺激[13]。苗大壮等[14]研究报道，腹腔镜手术联合ERAS的获益明显，能够获得不错的治疗效果，但仍有待提高。近年来，有关研究表明中医药在改善肿瘤预后、预防术后深静脉血栓、减少并发症等方面均有一定的研究成果。

中医以辨证论治及整体观念为一体，术前予以益气健脾中药能够调整机体状态，增强机体免疫力，从而提高机体对手术的耐受力，且可利于术后胃肠功能的恢复[15]。口服番泻叶能够泻热通便，消积导滞，增强胃肠道蠕动，且可增加纤维蛋白及血小板含量，减少术中出血，并有一定的抗菌作用。术后正气不足、邪毒滞留，气血损伤，引气虚血瘀，予以益气活血汤能够行气活血，扶正减毒。加以交感、神门等耳穴按压，可安神益心、滋阴清热、调理肠胃。前瞻研究认为[16]ERAS联合中医药干预更有利于围手术期患者的恢复，促进患者良性转归。本结果显示，ERAS联合中医药组出血量、肛门排气时间、进食时间及住院时间均优于ERAS组及传统开腹手术组，进一步证实腹腔镜下手术的微创性，说明在ERAS基础上加以中医药能够有效调节机体状态，促进胃肠功能的恢复，缩短住院时间。目前临床上缺乏对ERAS联合中医药对围手术期患者相关手术指标的系统报道。

应激反应作为机体的保护性反应，适当的应激强度能够减轻不良刺激对机体产生的损伤，但其反应过度能够加剧机体损伤[17]。皮质醇可维持机体正常的生理功能，任何不良刺激均可诱导其分泌，其浓度和应激刺激程度、持续时间有良好的相关性。且可产生多种神经内分泌反应，大量释放儿茶芬胺，从而增加去甲肾上腺素浓度。应激反应同时也是一种炎性反应，IL-6是机体炎性反应及防御机制的关键递质，可介导趋化因子和黏附因子的表达[18]。CRP作为一种急相蛋白，是反映机体组织受损的可靠指标。同时手术能够引起患者机体免疫应答反应下降，可进一步刺激机体免疫抑制因子的生成，导致短暂性的免疫受限，影响患者术后恢复及疾病转归[19]。本结果显示，患者术后应激反应、炎性反应因子及免疫功能指标均有改变，但ERAS联合中医药组变化幅度相对较小，说明二者联合应用更能减轻手术对机体形成的创伤，在维持机体内环境稳定、促进机体康复等方面有着明显优越性，为指导临床治疗提供理论依据。同时本结果显示，ERAS联合中医药组及ERAS组术后并发症率相对较低，说明其安全性更高，可减轻围手术期风险，降低并发症可能性。

综上所述，ERAS联合中医药在腹腔镜全直肠系膜切除术患者的应用中优越性明显，可减轻机体创伤性，维持内环境稳定，为其临床推广提供理论依据。但本研究由于样本较小，需更多研究进一步证实。

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（2018-11-13收稿 责任编辑：苍宁）

基金项目：常州市卫计委青年人才科技项目（QN201609）作者简介：王琪雁（1978.12—），男，硕士，副主任中医师，研究方向：乳外科疾病临床诊疗，Tel：（0519）87265941，E-mail：liubo7702@yeah.net