张 敏，李 肖

（1.河南师范大学 社会事业学院，河南 新乡 453007；2.辽宁大学 公共管理学院，辽宁 沈阳 110136）

伴随老龄化社会的到来，我国成为世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化速度最快的国家之一，因此我国所面临的照顾压力超过了世界上任何的国家和地区。目前，我国60岁及以上人口数近2.5亿人，超过1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比率高达75%，而失能、部分失能老年人约4 000万人[1]，因此对于失能老年人及其家庭来说，照护服务成为一种庞大而刚性需求。2019年国家卫健委联合相关部门印发了 《关于开展老年护理需求评估和规范服务的通知》（国卫医（2019）48号）和《关于加强医疗培训和规范管理有关工作的通知》（国卫医发（2019）49号），更是聚焦4 000万失能老年人，提出要实施老年健康促进行动，通过指导相关机构规范开展老年护理需求评估和服务工作，精准对接老年人特别是失能老年人的护理服务需求，提高老年人的健康水平和生活质量。目前我国养老护理服务还处于起步阶段，养老机构服务功能单一，很多机构以接收自理老人为主，甚至拒绝接收失能老人。同时，老年人有限的经济收入、对养老机构服务质量的担忧和对传统家庭养老方式的偏爱等因素，都导致家庭成员成为失能老人长期照护的主体。如《2017年中国长期护理调研报告》中指出适合失能老年人需要的专业服务匮乏，服务中心被迫转移至家庭，子女作为主要的护理服务提供者的家庭占比为53%[2]。另一方面，一些发达国家在经历了老年人从家庭进入养老机构的变迁后，又出现了对于老年人照顾的家庭回归取向，如联合国在《1982年维也纳老龄问题国际行动计划》中就指出：为年长者提供健康照顾，必须承认家庭及其所在社区所具有的平衡和良好的制度特点。在这种转变中不是忽视由家庭照顾老年人的困难，而是通过倡导“必须照顾那些照顾老年人的人”，从而充分地强调新形势下的家庭在提供照顾老年人的服务方面困难，因此王来华等将之称为：“以家庭为主体”的照顾方式向“以家庭成员照顾为主”的转变[3]，从而再次凸显出家庭照顾者这一角色的重要地位。由于失能老人的主要活动能力或生活能力出现丧失或受限的情况，照顾失能老人是一项艰巨的任务。家庭照顾者作为一种非专业照顾者的角色面临着长期的照顾压力，这不仅会影响照顾者本人的心理健康，同时也会影响失能老人的照顾需求无法完全得到满足，严重的情况下，失能老人甚至可能会受到一定程度的忽视或虐待。“久病床前无孝子”不仅是一个简单的家庭道德问题，也反映出长期照护是一个精神倍受折磨的过程，因此不仅要关注失能老人本身，也要关注家庭照顾者，从而更好地发挥家庭照顾的作用。

角色是个体以特定社会身份在社会结构或社会组织中的某个位置上所应该具有的或是社会所期望的行为表现[4]。一个人要扮演某种角色就需要履行相对应的权利和义务，但是由于社会条件的复杂、文化环境的不同，角色承担者在扮演不同角色时，或者在扮演某一角色时，各方对角色承担者的期待和要求不同，这就致使角色扮演者在不同的角色之间转换出现困难，或者在扮演某种社会角色时出现问题，由此会产生角色冲突。

角色冲突分为两类，第一类角色内冲突，即个体在扮演该角色时，角色自身产生的冲突；第二类是角色间冲突，指的是个体在扮演某个角色的同时还承担着其他多种角色，这些不同角色之间存在的冲突[5]。早期医学模式更多关注被照顾者的生理需求及其满足程度，随着生物—心理—社会医学模式广泛得到认可，家庭照顾也逐渐将心理以及社会因素纳入其中，家庭照顾质量的评价体系日趋丰富化[6]，但很多实际情况会使失能老人家庭照顾者无法实现理想的角色功能，比如由于资源有限仅仅能够进行最基本的生活照料，无法兼顾到被照顾者的心理、精神等更高层次的需要；另外在家庭内外，不同人对于照顾者所赋予的角色期待不尽相同，面对这些多重角色需要，照顾者很难兼顾满足所有的期待，这些情况都可能导致家庭照顾者出现角色内冲突。另一方面，家庭照顾者作为非专业照顾者，在提供照顾行为的同时也是一个具有各种社会身份的个体，在家庭内部，家庭照顾者对于被照顾者来说是女儿、儿子、儿媳、女婿或老伴等，同时对于其他家庭成员他/她也是父亲、母亲、妻子等身份；在家庭外部，很多家庭照顾者可能还要因从事自己的本职工作而具有职业角色，因与周围人进行互动而具有其他社会角色，这些众多的角色与家庭照顾者这一角色之间也存在一定的不相容性，从而产生角色间冲突。

而且，角色冲突是由很多因素交互作用而发生的，如组织因素、个人因素和人际关系因素等。与城市相比，农村社会医疗保证制度不够完善，家庭经济水平普遍较低，家庭照顾者本身的知识文化水平不高，传统的家庭养老环境和乡村人际关系面临着现代化的挑战甚至是破坏，这些因素都使得农村失能老人家庭照顾者面临更多的压力和挑战。本研究将全面深入解析农村失能老人家庭照顾者所面临的各种角色冲突，探讨其产生原因，并在此基础上提出相关解决措施，从而促进这些非专业照顾者能够更好地适应照顾者角色，进而提高农村失能老人所接受到的照顾质量。

一、研究对象与研究方法

（一）研究对象的界定与选取

1.失能老年人

对于失能老年人的定义不仅要考虑医学的个体角度，还要考虑社会因素的影响，经历了从医学模式向社会模式的转变。目前国际比较通用的评估工具是基础性日常生活活动能力量表（Activities of Daily Living,ADL）[7]，选取吃饭、穿衣、如厕、室内移动、洗澡、上下床这六项指标，对老年人的基本生活自理能力进行评估，1～2项做不了的为轻度失能、3～4项做不了的为中度失能，6～5项做不了的为重度失能[8]。我国根据国际通用量表、结合我国老年人护理特点以及实践经验所制定的《老年人能力评估标准表》中，则是根据对老年人日常生活活动能力、精神状态与社会参与能力、感知觉与沟通能力3个维度的评分情况，将老年人能力评定为：完轻度受损、中度受损和中度受损4个等级。因此本研究将失能老人定义为：由于身体疾病、心理疾病及精神问题等原因所导致的生活无法自理，正常的社会交往功能丧失，只能卧床不起或者依靠轮椅等工具，并且需要家人长期照护的60岁以上的老年人。

2.家庭照顾者

家庭照顾者主要是指在居家环境中向失能老人提供照顾服务的家人。家庭生命周期的发展特点，以及“养儿防老”观念在农村的根深蒂固，决定了农村失能老人的家庭照顾中采用赡养反哺照顾模式的占大多数，即子女均已成人后，由子女孝养父母[9]，因此，在农村地区，对失能老人的照顾主要还是依靠家庭。本文研究所选取的家庭照顾者主要是失能老人的下一辈近亲属，包括儿子、媳妇和女儿、女婿等，他们是无偿为老人提供不间断的照顾服务。

3.研究对象的选取

本研究主要关注长期居住在农村、年龄在65岁以上的失能老年人家庭。研究过程中，主要以河南省正阳县XLZ村和LW村为调查点，这两个村户数不多，经营收入以土地为主，农闲时大量劳动力外出务工，如果家中有失能老人，则青壮年需在家照顾老人，不能外出务工。选取这两个村子是因为这两个村中有十几户身体疾病和心理疾病的失能老年人，从而滞留了很多青壮年留守家中照顾老人。这两个村子的情况不仅与本研究主题符合，而且又是研究者的家乡，由于“熟人社会”的文化环境，更方便研究者进行资料的收集和整理。通过入户访问，在了解失能老人家庭的基本情况之后，选取15个失能程度较高的老人家庭作为本研究的主要研究对象。这些老人的吃饭穿衣等生活活动都需要旁人的协助才能完成。结合ADL和《老年人能力评估标准表》对老年人的失能情况进行评估，这些老人基本都属于中度或重度失能。此类失能老人的家庭照顾者的角色冲突也更为显著，因此尽管本研究样本只有15个家庭，但样本的典型性在一定程度上也可以保障研究结论的信效度，详细情况见表1。

对于家庭照顾者的界定，本研究参考相关研究[10]，设置了选取标准：（1）照顾者为失能老年人的近亲属，本研究中只涉及配偶、子女和儿媳这三种情况，血亲和紧密姻亲的社会关系可以更好地保证照顾者在照顾过程中的卷入程度，从而便于对角色冲突的深入考察；（2）家庭照顾者为老人提供的照顾服务无直接金钱报酬；（3）照顾时长超过半年；（4）照顾者年龄超过18岁，语言表达无障碍且配合调查。

（二）研究方法

此次样本的选取和收集的资料来源于笔者在XLZ村和LW村为时1个月的调查，对这两个村子中存在的15户失能老年人家庭进行参与式观察，对其家庭照顾者开展深度访谈，从而收集资料。综合这两种方法所获取的资料，进行深入分析与研究。

1.观察法

由于笔者对这两个村子的情况比较熟悉，并且可以在日常生活中参与到调查对象的家中进行观察，对于资料的收集和资料的真实性有较高的保证，能够获取第一手的资料，因此选取了观察法这一资料收集方法。

表1 15位家庭照顾者的资料

2.访谈法

本研究采用质性研究中的深度访谈对15个失能老人家庭中的主要照顾者进行研究，事先拟定一定的提纲，访谈过程中及时调整访谈方向，聚焦于家庭照顾者的角色冲突及原因等问题尽可能多地收集相关资料。

二、家庭照顾者的角色特征分析

（一）具体性

家庭照顾者所承担的角色是具体的，它表现为对社会结构、社会关系中的个人地位的具体确认，社会对这种角色扮演者有着具体的规范和行为模式的要求。对于家庭照顾者所扮演的各种角色都是有着明确的要求，这些要求不一定是强制性的，但家庭照顾者却知道扮演这些角色应该履行什么责任和义务。如家庭照顾者每天的照顾内容有为老人定点翻身、擦洗身体、喂饭、换洗衣服等，这些照顾内容都是具体的，每天都需要为老人服务。

（二）长期性

失能老人最大的特征就是失去了一定的日常生活活动功能，加上老年人体质弱化等年龄特点，很多失能老人的康复速度非常缓慢，甚至更多的失能老人的情况是不断的恶化，因此照顾过程往往很漫长。另外，日常生活活动功能的丧失也意味着他们可能全天候需要照顾。不管是照顾期的漫长还是每日照顾时长多且频繁，都导致失能老人家庭照顾者这一角色需要长期付出大量的时间和精力。

（三）复杂性

由于失能老人的失能程度不同，基本自理能力不同，导致其家庭照顾者在开展照顾的过程中所要履行的角色要求和责任会有所不同[11]。如轻度失能老人对康复训练的需求最为强烈，而中度失能老人在需要生活照料和护理服务的同时，也有比较高的精神慰藉和心理服务需求，而重度失能老人的精神慰藉和心理服务需求反而有所降低，更多的是需要做好生活照料服务和基础护理服务。因此想要扮演好失能老人家庭照顾者这个角色，就需要依据失能部位、患病种类去摸索失能老人的真正需要，尤其是在刚开始出现失能老人的家庭中，经常会出现混乱与手足无措的场面，这都是由于失能老人需求的复杂性所造成的角色要求的复杂性。

三、家庭照顾者的角色冲突分析

（一）角色间冲突

角色间冲突是指角色扮演者同时扮演着两个或更多的角色，各个角色的角色期待各不相同，角色承担者无法同时达成各个角色的要求。

1.发生在家庭范围之内的角色间冲突

本研究中的家庭照顾者都是失能老人的晚辈，这在农村是非常普遍的现象，他们大多是失能老人的儿子、女儿，儿媳或女婿等，该角色要求他们履行赡养老人的义务。与此同时这个群体又多处在青壮年期，在家庭中也扮演着自己孩子的父母角色。由于农村家庭的经济状况不是很好，在这种情况下，如果家里的孩子太小需要照顾，失能老年人也需要照顾，就会使得家里的劳动力被占用，导致家里收入减少，不仅对老人的照顾质量不能保证，而且对孩子的生活质量和受教育的质量也会受到影响。

不管是作为失能老人的子女，还是作为自己孩子的父母，这样的角色都属于先赋角色，是由于血缘关系的继承，一个人从一出生就扮演的角色，这种类型的角色是个人无法选择的，二者之间一旦出现冲突几乎无法协调。不能因为父母生病就放弃“子女角色”，亦不能为了给予子女更好的教育就放任父母生病，撒手不管。在贫穷落后的农村，一旦家中出现失能老人，这种家庭范围内的角色冲突必然会出现。

2.发生在家庭范围之外的角色间冲突

家庭照顾者作为家庭成员，需要为家庭的和谐与稳定做出贡献，但是作为社会成员要生存，就需要融入社会中去，在社会中承担相应的角色，为社会奉献自己的劳动，积极与其他社会成员交往，学习新的社会生存法则，保证与社会的联系，不与社会脱节。由于家有失能老年人要照顾，家庭照顾者需要为家庭的健康运转付出时间和精力，需要陪伴在失能老年人的床头，如果失能老年人病情严重的话，更需要长时间的照顾，从而造成家庭照顾者家庭外的社会关系网络非常稀疏，甚至断裂。

在笔者所调查的一户人家里，家庭照顾者已经照顾了十几年失能老年人，这种照顾就意味着照顾者可能几乎要完全投入家庭照顾之中。在信息更新较为迅速的今天，走出家门，融入社会显得更加重要。因此家庭照顾者作为一名社会成员，其社会交往的需要很容易被忽略。有研究表明长期照料痴呆家庭成员的家庭照顾者会常常体验到一种压倒性悲哀，因为照顾者这一角色基本上侵蚀了他的所有生活[12]。

（二）角色内冲突

角色内冲突是针对同一个角色产生的冲突，即作为失能老人的家庭照顾者这一角色身份发生的冲突，因原因不同，角色内冲突也有多种表现形式。

1.家庭照顾者责任多样性所引发的超载型角色内冲突

老年学研究指出家庭照顾者在提供照顾时具有五大角色功能：日常生活，照顾事项，联结医疗资源，精神慰藉和经济支援[13]，因此“照顾”一词背后其实包含了非常复杂多样的劳动。尤其是对于失能老人而言，日常生活护理要包含吃喝拉撒等最基本也是最繁琐的生活料理，再到在家中辅助吃药、进行康复性锻炼等任务，还有买药、看病等一些发生在家庭外的任务。很多时候，农村失能老人的家庭照顾者往往以一人为主，甚至全由一人承担，而这些照顾任务是很难完全兼顾到的，因此容易出现照顾责任超载的角色内冲突。

尤其是对于农村而言，大多数家庭经济水平不高，如果家里再出现一位失能老人，更是雪上加霜，很多家庭照顾者表示对于失能老人的照顾大多只能维持最基本的生活需要，很难满足老人更高层的需要。

2.家庭照顾者角色功能变迁所引发的适应型角色内冲突

随着社会的进步，对于失能老人的照顾观念也在发生着改变，家庭照顾者的角色功能也在发生变迁，照顾不仅是简单的生活照料，还要提高失能老人的生活质量，并协助其恢复自理能力，提高社会适应力。许多研究指出应该破除家庭照顾者陈旧的照顾观念，并通过各种渠道帮助其掌握一定的专业照顾知识和技能。因此家庭照顾者需要具备非专业照顾和专业照顾两方面的角色要求。在农村地区，一般的家庭照顾都有直系亲属来承担，没有专业的护工和照顾机构，只能由“非专业”的家庭照顾者来照顾失能老人。他们一方面想给予老人最好的照顾，但另一方面自己也没有专业的照顾技能，只能给予老人最简单的生活照顾，当出现一些特殊情况时往往不能妥善处理，可能引发失能老人的状况进一步恶化，同时也让家庭照顾者对自身的能力产生怀疑，出现角色适应不良的现象。

尽管由于农村本身各方面的发展还比较欠缺，但很多农村人在城务工时也感受到了社会生活发生的各种转变，这些转变也会被他们带回到农村。尤其是有的农民工在外从事的就是家庭照顾之类的工作，比如养老护理员，在工作中曾学习一些比较新的照顾理念。但是当他们面对自己的老人时，还是会产生更高的自我要求。但是由于经济状况有限，农村可利用的医疗资源欠缺以及自身的文化知识水平有限，往往还会出现心有余而力不足的现象，从而产生一定的角色冲突。

3.传统型与现代型的“家庭责任观”引发的期待型角色冲突

在农村地区，传统型家庭观念较为浓厚，大多数人认为赡养老人属于儿子的义务，“嫁出去的女儿如泼出去的水”使得女儿成为家庭照顾者中较为边缘的角色[14]；但是现代型的家庭观念则认为，儿女均有赡养老人的义务，即使是嫁出去的女儿也要承担相应的责任。因此对于谁应该是失能老人的家庭照顾者，由于现代型与传统型的家庭责任观的冲突，容易使得兄弟姊妹之间引发矛盾冲突。这样的冲突是由于不同群体的角色期待或角色要求不一致所引发的，尽管冲突可能发生在不同照顾者之间，但针对的都是失能老人家庭照顾者这一个角色，因此也可将其归于角色内冲突。

四、家庭照顾者角色冲突问题的原因探析

（一）主观原因

1.角色承担者的自身角色能力不足

角色扮演者成功扮演一种角色需要按照社会对这种角色的要求来做，如果角色承担者自身扮演角色的能力不足则会导致自己达不到该角色的要求，长期的照顾服务会使得照顾者产生“情感疲劳”，可能会引发角色冲突[15]。

自身角色能力不足的表现为以下几个方面：第一，时间紧张，家庭照顾者需要照顾整个家庭，同时又要负责家里的经济生产，这会使其力不从心，无力扮演好家庭照顾者的角色；第二，照顾能力不足，尤其是文化程度较低的家庭照顾者缺乏必要的健康护理知识，保健意识较为薄弱，这不仅会降低照顾效率，甚至可能带来盲目照顾；第三，自我照顾的机会缺乏，长时期的照顾任务往往是持续性的，这就导致家庭照顾者的照顾压力是不间断的，没有机会进行自我恢复和自我照顾，从而承受到更为巨大的冲突和压力。

2.家庭照顾者对自身扮演的角色认同不足

“角色认同”是指一个人接受自己所承担角色的要求，愿意履行角色规范，认同自己扮演的角色。由于现代社会越来越强调个体性，因此家庭照顾者对自身所扮演的子女角色的认知难免会出现一定的变化，如何处理个体性中的独立自我与家庭关系中的子女责任的关系，势必会影响其在家庭照顾中的角色认同。

另一方面，在如今开放的社会，传统思想观念受现代化的冲击，老人在家里的地位也不如以前的传统社会，现代人很多都认为老人无用，生了病之后更是一无是处，因此在家庭照顾过程中很难发现照顾行为的价值和意义，从而也削弱了自身对家庭照顾者角色的认同。

第三，伦理道德观念的滑坡致使不同角色承担者发生冲突，“家有一老，似有一宝”这种观念逐渐被人遗忘。很多人不愿意赡养父母，如果父母生病更像是烫手山芋一样，想快点送出去。

在笔者所调查的家乡有一户人家在老人出殡时两个儿子大打出手，先前也都不愿意赡养瘫痪并痴呆的母亲，在2月份老人去世时，又因为抚养另一个老人的问题在葬礼上大打出手。

（二）客观原因

1.不同行为主体对角色承担者的期待不同

“角色期待”是不同的行为主体对角色扮演者的要求和期望，这些不同的角色期待又经常发生矛盾，引发角色冲突。老人由于疾病卧床不起，只能由家庭这个“初级社会群体”中的成员给予尽心尽力的照顾。有的家庭照顾者既承担着照顾者的角色，同时又扮演着丈夫、父亲的角色，是家里的顶梁柱，妻子希望丈夫可以多为这个家庭付出，努力拼搏，让家庭衣食无忧，儿子希望爸爸不错过自己的成长，在每天放学的时候爸爸可以陪他学习。不同的行为主体对家庭照顾者的角色期待不一样，但是人只有一个，时间和精力也是有限的，照顾失能老年人本来就需要付出较多的时间和精力，家庭照顾者虽然很想满足各方的要求，但是会力不从心。

2.角色距离的偏差所引发的角色冲突

角色距离是指理想中的角色扮演者所承担的责任和义务与实际生活中角色扮演者所践行的责任和义务之间的偏差。角色扮演者在理想状态下总希望能兼顾到各个方面，但在实际生活中由于各方面的因素，却很难达到理想状态。

家庭照顾者想对自己的失能父母尽孝道，让他们安度晚年，也想给他们的孩子最好的生活条件，但在农村地区，照顾老人的负担、家庭的开销以及对孩子的责任使得家庭照顾者负担沉重，应接不暇，最初设想的给予父母和子女的理想生活也会实现不了，这些都会让家庭照顾者产生无力感，以至身焦力疲。

3.不同角色间的差异导致的角色冲突

一个人会扮演很多角色，在不同的阶段也会扮演不同的角色，而且社会对各种角色所要承担的责任和义务要求都不一样。埃里克森的生命周期理论认为，人在成年中期（40～65岁）最重要的任务就是培养和指导下一代，生产和创造，是一个“生产者”的角色，但是家庭照顾者在这个阶段还可能要照顾失能老人，扮演着 “照顾者”的角色，由于这些角色间的差异，同一角色扮演者在扮演不同角色时，可能要来回切换，就会引发角色冲突。

五、家庭照顾者角色冲突问题的解决策略

（一）加快农村专业养老资源建设，缓解农村失能老人家庭的长期照护压力

照顾资源不足是我国家庭养老面临的重要问题[16]，而在农村失能老人家庭中这一点尤为突出。在笔者所调查的村子里，一个乡的一二十个村子就只有一个养老机构，农村基础养老资源十分匮乏。徐晓君等[17]的研究指出，家庭照护功能减弱后，农村失能老年人最愿意依靠的是政府，因此政府在失能老人长期照护中的兜底功能不可推脱。因此应明确政府主导作用[18]，加快推动相关政策法规的制定，加强农村社区公共养老服务设施的建设，提高农村照护机构的硬件设施水平，丰富和完善长期照护内容，并将专业资源与家庭照顾资源结合起来，缓解整个家庭面对的长期照护压力，为农村失能老人提供更高质量的照顾服务。

（二）弘扬和发展孝老敬亲的传统优秀文化，增强家庭照顾者对自身角色的认同

“孝”是中国文化中规范亲子关系的重要价值观，而建立在“孝”文化基础上的家庭养老是中国悠久的历史传统，尽管“孝”的内容和实践伴随着时代的变化在发生变化，但是依然深刻影响着农村的养老观念和养老行为[19]。因此应该充分挖掘传统文化资源，弘扬中华民族优秀的孝老敬亲文化，营造人人关爱老人的文化氛围，牢固树立孝老敬亲文化理念，让家庭照顾者意识到作为老人的子女，应该对老人的生活、生命负责，强化自身的角色意识，增强角色认同感。

（三）联结专业照顾机构资源，对家庭照顾者角色进行充能赋权

家庭承担者因长期照顾失能老年人，身体和心理都面临巨大压力，容易在某一个压力的极点上放弃对老人的守护。因此专业医疗机构，尤其是社区卫生服务机构作为我国医疗体系的公共卫生服务体系的网底，应该将失能老人家庭照顾者纳入健康教育范围，向其提供失能老人照顾知识与技能、照顾者的自我照顾方法等教育内容，从而提升家庭照顾者的自我效能，建设家庭照顾者的角色能力[20]。通过对家庭照顾者角色进行充能赋权，让他们有更多的能力和知识去胜任家庭照顾者这个角色。