王玉栋 高 艳 董诗怡 周折冲 周倩冰

(1 广东药科大学附属第一医院 口腔科；2 广州康云生物科技邮箱公司)

复发性阿弗他溃疡( recurrent aphthous ulcer，RAU)又称复发性口腔溃疡，是最常见的口腔黏膜溃疡类疾病，10%～25%的人群患有该疾病。在特定的人群中，RAU的患病率可高达50%，女性的患病一般高于男性。疾病特点是其发病期疼痛明显、具有周期性、复发性、自限性特征。病损表现为孤立的、圆形或椭圆形浅表溃疡，表现为“黄、红、凹、痛”，即表面覆盖黄色假膜、周围有红晕带、中央凹陷、疼痛明显。治疗主要以局部治疗为主，严重者需全身治疗[1]。

溶菌酶是由18种129个氨基酸组成的多肽，存在体内泪液、唾液、鼻液及组织中，具有抗病毒抗菌止血消肿分解脓液及加快组织恢复功能等作用，以及能够保护口腔粘膜，缓解炎症和溃疡引起的疼痛，促进损伤组织的愈合的作用[2,3]。本研究对比含溶菌酶牙膏和不含溶菌酶普通牙膏对缓解RAU症状的临床效果，探讨了溶菌酶牙膏作为一种日常口腔护理产品在缓解口腔溃疡疾病方面的有效性和安全性。

1 资料和方法

1.1 病例选择

本试验采用随机、双盲、安慰剂平行对照设计方法，选择70例符合纳入和排除标准的受试者。

纳入标准：同意参加本临床试验并签署书面知情同意书者；年龄在18周岁～65周岁(含18周岁和65周岁)，性别不限，对市售口腔产品或化妆品无过敏史；符合复发性阿弗他溃疡诊断标准；本次溃疡发生时间在48小时以内，疼痛VAS评分≥3分，未经治疗者。

排除标准：已知或怀疑对试验药及其辅料有过敏史或严重不良反应，或过敏体质者；合并有上呼吸道感染者；在参加研究之前，24小时内使用镇痛药、维生素，1个月使用抗生素，3个月内全身使用过皮质类固醇激素、免疫调节剂者；重型阿弗他溃疡、疱疹样阿弗他溃疡、急性疱疹性龈口炎、创伤性溃疡、癌性溃疡、结核性溃疡、梅毒性溃疡、坏死性涎腺化生、白塞病及其他疾病或药物引起的溃疡等；全身性疾病背景：贫血、消化性溃疡、克隆病、急性感染性疾病、自身免疫性疾病，以及肿瘤患者等；合并有活动性消化溃疡者；合并有神经、精神疾患者而无法合作或不愿合作者；怀疑或确有酒精、药物滥用史者；妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女；同时参与其他临床试验者。

1.2 试验分组

试验分为两组：试验组和对照组，试验组是好易康生物溶菌酶牙膏；对照组是不含溶菌酶普通牙膏。将筛选合格的70例受试者按试验组∶对照组=1∶1的比例随机分配，每组35例受试者。

两组牙膏采用同样白色管进行包装。两组牙膏在外观上一致，用不同的编号区分，牙膏管外标签只写“临床试验专用，编号：01～70”。牙膏分组编号由Microsoft Excel软件“=Rand()”函数方法得到的随机数字产生，分成两组。研究者根据受试者来医院入组时间先后顺序按编号由小到大发放牙膏，不得跳号。

1.3 疗效评价指标

受试者在入组前、使用牙膏3天、5+2天时，研究者检查受试者溃溃疡状态。用溃疡愈合、溃疡疼痛值、溃疡持续时间、溃疡面积来评估溃疡状态。

受试者在使用牙膏3天、5+2天回访时，研究者检查受试者溃疡是否愈合。统计分析时比较试验组和对照组的溃疡愈合率。试验组愈合率比对照组高，且与对照组的愈合率有显著差异，则说明试验组牙膏具有促进溃疡愈合效果。靶溃疡愈合率=靶溃疡愈合的病例数/总病例数×100%。

溃疡疼痛值用数字化疼痛表(Visual analog scale, VAS)来表示。VAS的含义的采用10cm的直线。直线的0端表示“无痛”，10cm端表示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛感觉程度不同，在直线的相应尺度做记录。 溃疡持续时间指溃疡从初发到愈合所经历的时间，按小时计算。溃疡面积是指溃疡的长径(mm)与垂直径(mm)之积。

1.4 实验方法

整个试验期间要求受试者只能用提供的牙膏和牙刷，根据医生指导的方法每天进行口腔护理。受试者每天早晚挤出约1cm长牙膏刷牙，早晚各1次，每次刷牙至少3min。每天饭后睡前，用牙膏涂抹溃疡面，能全部覆盖溃疡面即可，涂抹的牙膏在患处保留至少5min，每天至少用4次。连续使用5d。期间不得使用其他牙膏，不得使用其他促进溃疡愈合的治疗药物，包括维生素C等。

受试者在入组前、使用牙膏3天、5+2天回医院随访，检查溃疡愈合情况以及对口腔情况评估，均由同一位研究医生检查完成。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。定量变量采用两独立样本t检验；定性变量采用卡方检验；等级变量采用 Wilcoxon 秩和检验(两组)或Kruskal-Wallis H检验(多组)。所有统计推断均采用双侧检验，具有统计学意义的检验水准定为0.05，参数的置信区间估计采用95%置信区间。

2 结果

70例受试者参与试验，失访或中途退出试验人数为0例。试验过程中有5例与方案偏离，不参与疗效指标分析，其中试验组3例，对照组2例。受试者基本信息如表1。

表1 研究人群的基线检查情况(n=70)

2.1 溃疡愈合率

受试者使用3天、使用5 +2天溃疡愈合情况见表2。

表2 受试者使用3天、使用5+2天溃疡愈合情况

使用3天，试验组愈合7例，愈合率为21.88%；对照组愈合3例，愈合率为9.09%，两组间比较不具有统计学差异(P>0.05)。使用5+2天后，试验组愈合28例，愈合率为87.50%；对照组愈合11例，愈合率为33.33%，两组间比较具有统计学差异(P<0.05)。试验组愈合病例的愈合时间比对照组愈合病例的愈合时间短，但不具有统计学差异。试用结束后，试验组溃疡愈合率远远高于对照组溃疡愈合率，且具有显著性差异。

2.2 溃疡疼痛值变化

基线时，试验组和对照组的溃疡疼痛值未体现显著性差异(P>0.05)。使用3天和使用5+2天后，试验组溃疡疼痛值比对照组均显著降低(P<0.05)。

2.3 溃疡持续时间

基线时，试验组和对照组溃疡持续时间未体现显著性差异(P>0.05)。使用3天和使用5+2天后，试验组溃疡持续时间比对照组有缩短，都不具有统计学差异(P>0.05)。

2.4 溃疡面积

基线时，试验组和对照组的溃疡面积未体现显著性差异(P>0.05)。使用3天，试验组溃疡面积比对照组略有减少，不具有统计学差异(P>0.05)；使用5+2天后，试验组溃疡面积比对照组显著减少(P<0.05)。

表3 3天、5+2天，受试者溃疡个数、疼痛值变化情况

2.5 不良反应

试验过程中未出现由牙膏引起的不良反应或不良事件，也没有发现可能与研究相关的口腔软硬组织异常。

3 讨论

RAU的病因不明。近年来大量研究证实免疫因素，尤其是细胞免疫应答在RAU的发病机制中起重要作用。当在某种诱因的作用下，导致人体口腔局部的免疫机制损伤，引起口腔溃疡的发病；还有细菌、病毒感染因素可能与RAU的发病有关系，而且可以引起一系列的免疫反应；维生素及微量元素(如锌)与RAU也有一定关联。

溶菌酶(Lysozyme)又称胞壁质酶，是一种能够水解细菌中粘多糖的碱性酶，主要通过破坏细胞壁中N-乙酰氨基葡糖和 N-乙酰胞壁酸之间的 β-1，4糖苷键的专性水解酶，使细胞壁不溶性多糖分解成可溶性糖肽，导致细菌内容物溢出而细菌溶解[4,5]。溶菌酶是人唾液中重要的抗菌成分, 以两种形式存在于唾液：一种是自由型, 一种是与阴离子蛋白和多糖构成可逆的复合物。溶菌酶在腺体分泌物和全唾液中的浓度范围为2～80μg· mL-1, 具有抗体非依赖性防御功能, 其抗菌活性通过以下途径：聚集细菌、导致菌胞解链、妨碍胞内代谢和改变细胞通透性, 以致抑菌、溶菌和杀菌。溶菌酶是唾液中一种非特异性免疫成分，对抵御口腔外界环境以及口腔中细菌滋生起重要的作用[6]。

溶菌酶本身是一种无毒、无害、安全性很高的蛋白酶，在食品、发酵、医学都有广泛应用。根据我国SFDA公布信息，生产溶菌酶含片有15家企业，生产溶菌酶肠溶片有12家企业，这说明溶菌酶已作为一种药物用于治疗人的疾病。溶菌酶含片为白色或淡橘黄色，味甜，规格为20mg(12.5万单位)，主要用于急慢性咽喉炎、口腔黏膜溃疡及咳痰困难等感染疾病的治疗和预防。溶菌酶肠溶片口服后，在肠道易吸收，血中有效浓度可维持10～12h，适应症为慢性鼻炎、急慢性咽喉炎、口腔溃疡、水痘、带状疱疹和扁平疣等。溶菌酶具有调节机体免疫功能、增强巨噬细胞的吞噬能力、增强机体抗感染能力的作用, 能够保护口腔粘膜, 缓解炎症和溃疡引起的疼痛, 促进损伤组织的愈合, 因此对口腔溃疡有较好的疗效。

溶菌酶牙膏是以牙膏为载体的溶菌酶口腔保健产品，使用简单方便。本研究临床试验采用随机双盲安慰剂平行对照的设计方法，与对照牙膏相比，溶菌酶牙膏可以缓解口腔溃疡，具有促进口腔溃疡愈合、修复口腔黏膜损伤、降低口腔溃疡疼痛感的临床疗效。

在RAU临床治疗中，大多数治疗以缓解疼痛、缩短病程、延长间歇期为治疗目的[7]。本研究用局部治疗的方法，以缓解疼痛、缩短病程为主。另有文献报告[8]，经6个月的临床试验验证使用生物酶牙膏(含溶菌酶)，可以延长RAU患者溃疡复发间隔期。因此综合来看，溶菌酶牙膏在局部疗效中，可促进溃疡愈合、缓解溃疡疼痛感，若长期使用溶菌酶牙膏，可延长溃疡复发间隔期。