王 莹，孙 丽，王司晔，沈丽华，陈伟观*

(南通大学附属医院1 康复医学科，2 神经内科，南通 226001)

帕金森病(Parkinson′s disease,PD)是一种神经退行性疾病，≥55 岁人群发病率约1.4%，而≥85 岁人群发病率约4.3%，且随着人口老龄化加剧，发病率有上升的趋势[1]。吞咽障碍是PD 常见的并发症，可导致营养不良、脱水和吸入性肺炎等，大大增加了PD 患者的死亡风险。研究[2]表明，合并吞咽障碍的PD 患者更易出现焦虑、抑郁等情绪心理方面的问题，影响患者的生活质量。PD 药物可改善患者的运动症状，但对于吞咽障碍的改善有限。Shaker 训练法作为临床上常用且行之有效的吞咽治疗方法，对脑卒中、脑外伤、脑肿瘤等所引起吞咽障碍皆取得了一定的疗效，但临床上对于PD 所致吞咽障碍进行康复干预的相关报道较少。基于此，本研究通过Shaker训练法联合摄食训练治疗PD 所致吞咽障碍患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2017年5月—2018年7月在南通大学附属医院康复医学科治疗的伴吞咽障碍PD 患者42 例，其中男24 例，女18 例，平均年龄(69.48±7.23)岁，平均病程(5.26±4.00)年。纳入标准：(1)符合中国PD 的诊断标准[3]；(2)患者能经口进食和饮水；(3)平衡能力尚可，能耐受站位或立位进行电视透视吞咽功能检查(video-fluoroscopic swallowing study,VFSS)；(4)能执行简单的指令；(5)本人或家属签署相关知情同意书。吞咽障碍的评定标准：VFSS被认为是吞咽功能障碍检查的“金标准”，即通过透视观察患者吞咽不同黏稠度、不同一口量混有造影剂食团的情况，若出现以下情形则表示吞咽功能受损：食物漏出、口腔残留、吞咽反射延迟、分次吞咽、梨状隐窝残留、误吸、渗漏、环咽肌功能障碍、食管反流等。排除标准：(1)除PD 外存在其他可能造成吞咽障碍的疾病，如脑出血、脑梗死等；(2)重度认知障碍或智力受损者；(3) 存在危重病或病情不稳定者等。采用随机数字表法将上述患者分为两组，各21 例，两组患者的性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。研究经南通大学附属医院伦理委员会通过，患者本人或家属签署知情同意书。

表1 两组一般资料情况的比较(n,±s)

表1 两组一般资料情况的比较(n,±s)

1.2 治疗方法 两组患者均予PD 药物治疗，包括左旋多巴、普拉克索、多巴丝肼片、吡贝地尔、司来吉兰等。对照组患者在治疗期间进行常规吞咽训练，观察组在此基础上进行Shaker 训练法和摄食训练。康复训练的内容包括：(1)常规训练：口面部冰刺激、震动刺激、咽腔气脉冲刺激、k 点刺激、舌肌及口面部肌肉的牵伸及肌力和灵活性训练、声门上吞咽训练、吞咽电刺激训练、颈部肌肉的牵伸和放松等。(2)摄食训练：也称进食训练，根据患者情况选择质地、性状合适的食物，选择合适的进食工具、体位、姿势、一口量等，还包括选择合适的代偿策略及进食后口腔的清理。本研究中的直接训练以指导为主，向患者及家属宣教正确的进食方式以减少误吸风险。(3)Shaker训练法[4]：等长收缩和等张收缩。患者仰卧位，首先努力将头抬起，下颌靠近胸口并望向自己的脚趾，而肩不抬离床面，保持姿势不变，坚持1 min，后放松1 min，此为1组，重复3组，为等长收缩；而后患者作如前抬头动作，抬起后缓慢放下，不用维持，重复30 次，为等张收缩(如患者一开始出现维持时间＜1 min或重复个数不能达到目标则不必勉强，可循序渐进，逐次增加训练强度)。上述治疗均为每天1 次，每周5 d，共4 周。

1.3 疗效评价标准 进食评估问卷调查工具-10(eating assessment tools-10,EAT-10)作为临床常用的吞咽评估量表，经信度和效度检验被认为是可靠的[5]。EAT-10 共包含10 个吞咽相关的条目，每个条目分为5 个等级：0 分为没有、1 分为轻度、2 分为中度、3 分为重度、4 分为严重，一般总分≥3 分可认为吞咽功能异常。

反复唾液吞咽试验(the repetitive saliva swallowing test,RSST)通过记录患者30 s 内吞咽唾液的次数，评估患者反复吞咽的能力，是一种安全可靠的检查，且与误吸的相关性高[6]。检查者将手置于患者甲状软骨及舌骨处，嘱患者做空吞咽动作，观察并记录其30 s 内充分喉上抬的次数，高龄患者正常可完成≥3 次。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量数据以±s 表示，治疗前后组间比较采用t检验，组内治疗前后比较采用配对t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗前两组患者EAT-10 评分和RSST 次数比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者治疗后EAT-10 评分较治疗前下降，而RSST 次数则提高(P＜0.05)；治疗后两组患者EAT-10 评分和RSST 次数差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。由此可见，两组患者治疗后的吞咽功能皆优于治疗前，且观察组疗效优于对照组。

表2 两组治疗前后EAT-10 评分和RSST 次数的比较(±s)

表2 两组治疗前后EAT-10 评分和RSST 次数的比较(±s)

注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.001；与对照组比较，#P＜0.05。

3 讨 论

吞咽障碍在PD 患者中发病率较高，PD 晚期患者发生率甚至可达100%[7]，且隐匿性吞咽障碍者占比较高[8]。其发病机制尚不十分明确，但有研究[9]表明是由中枢性因素和周围性因素共同作用形成的。这可能由于此类患者既存在吞咽相关肌肉强直或震颤，又有肌力减退和萎缩。此外，左旋多巴可改善PD患者肢体功能，但对吞咽障碍的治疗却收效甚微，甚至加重症状[10]。因此对PD 所致吞咽障碍患者的康复显得尤为重要。

PD 可能会影响患者吞咽的整个过程，而患者常出现喉上抬不足、反复多次吞咽动作、咽部食物残留、环咽肌松弛障碍等往往是引起患者呛咳和误吸的重要原因[11]。Shaker 训练能加强颈前部吞咽相关肌群，尤其能有效提高舌骨上肌群和甲状舌骨肌的力量，从而增加患者喉上抬幅度，提高咽期环咽肌的开放程度并延长其开放时间[12]，因此可减少患者咽部食物残留，降低误吸的风险。Shaker 训练是一种非侵入性治疗，在治疗人员的指导和帮助下即可进行，且无需额外的仪器，因而具有安全性好、可行性高、成本低等优点。而摄食训练则通过选择适合患者进食的食物、进食方式及姿势等，能有效提高患者进食的效率，减轻患者进食时的心理压力，降低误吸的风险，从而提高患者的吞咽功能[13]。本研究结果显示，两组患者康复治疗前后吞咽功能均有改善，但观察组更优于对照组。故可认为Shaker 训练法联合摄食训练对PD 所致吞咽障碍有显著疗效。

本研究选取的患者均为门诊患者，吞咽障碍症状往往较轻，这类患者甚至未曾察觉自己有吞咽方面的问题，临床医师接诊时也易漏诊，等察觉到明显吞咽障碍时，往往治疗效果不佳，严重影响患者的生活质量。故对于PD 患者的早期吞咽问题应予重视，常规进行吞咽障碍的筛查，早诊断并尽早进行康复干预。

综上所述，Shaker 训练法联合摄食训练能有效改善PD 吞咽障碍患者的吞咽功能，提高患者生活质量。但本研究样本量较小，疗效的多种影响因素及疗效持续时间仍需改进。