何林飞，郭爱松*

(南通大学附属医院康复医学科，南通 226001)

肩袖损伤(rotator cuff injury,RCI)又被称为肩峰下撞击综合征，是肩关节常见的肌肉骨骼系统疾病。RCI 多为慢性损伤，目前关于RCI 的病因尚不明确，临床表现为肩痛、肌肉无力和运动功能降低，严重影响患者的生活质量[1]。以往治疗方法包括物理治疗、口服非甾体类消炎镇痛药物、局部注射及外科治疗[2]。

干针疗法(dry needling,DN)是将细丝状针穿透皮肤，刺激肌筋膜触发点(myofascial trigger points,MTrPs)、肌肉和结缔组织，减轻疼痛和恢复肌肉功能，已在治疗肌肉骨骼疾病方面取得显著的疗效[3]。而国内应用干针技术治疗RCI 的报道较少，故本研究在常规康复治疗基础上予DN，观察RCI 患者功能恢复情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)所有患者经MRI 或超声检查确诊为轻、中度肩袖损伤，暂不行手术治疗；(2)18～65 岁，临床病情稳定，无明显意识障碍；(3)单侧肩峰下疼痛≥3 个月；(4)肩关节撞击实验阳性；(5)自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)存在开放性伤口或肩部手术史；(2)对干针存在过敏或不耐受，无法配合康复治疗者；(3)怀孕患者；(4)凝血功能障碍者；(5)过去6 个月内肩部接受注射、针刺或康复治疗干预措施；(6)肩以外的因素引发的肩痛如颈神经根病、脊神经根炎、肿瘤等。

选取2018年6月—2019年10月在南通大学附属医院康复科门诊收治的RCI 患者60 例为研究对象。采用随机数字表分为观察组和对照组，各30例。治疗过程中脱落3 例患者，其中观察组2 例排斥DN，对照组1 例患者不能坚持治疗，中途退出。最后纳入统计分析共57 例，其中观察组28 例，对照组29 例。两组患者性别、年龄、病程及病变部位差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 两组患者一般资料的比较(n,±s)

表1 两组患者一般资料的比较(n,±s)

1.2 治疗方法 两组患者每天常规康复治疗1 h，5 次/周，为期6 周，由同一名康复治疗师“一对一”进行，康复治疗包括：(1)物理因子治疗：石蜡疗法，30 min/次，qd。超短波疗法，温热量15 min/次，qd。(2)手法治疗：包括肩周软组织的深层按摩，徒手振动分级技术进行关节的滑动、牵引及挤压，最后在各个方向予无痛或轻微疼痛的被动活动[4]。(3)运动疗法：训练循序渐进，在无痛情况下进行肩关节各个方向主动关节活动度训练，改善肩关节功能，恢复肩部的协调性。

观察组在常规康复治疗基础上，予DN(肩关节手法治疗之前实施)，由另一名针灸医师执行，治疗前告知患者可能出现的疼痛、肌肉抽搐或不愉快的感觉。具体的操作方法：首先根据D.G.SIMONS 等[5]提出的主观诊断标定位肩周MTrPs，即受累肌肉有痛感的结节样压痛点、牵涉痛和抽搐反应。治疗前乙醇消毒皮肤，用0.3 mm 直径、50 mm 长带套管的银针经皮对MTrPs 进行不同方向的穿刺，在针刺过程中银针“快进”和“快出”，激发牵涉肌肉的局部抽搐反应[6]，在激发肌肉抽搐反应的部位进行反复多次穿刺，直到肌肉抽搐消失或患者无法忍受针刺疼痛为止。患者取坐位，对其冈上肌、冈下肌、小圆肌、三角肌、肱二头肌长头、胸大肌、斜方肌上束行DN，每个激痛点持续45～60 s，共持续20 min，1 次/周。

1.3 疗效评估 (1)视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)是测量患者感知疼痛程度的可靠方法。准备一条刻有10 cm 横线，左边0 代表“根本没有疼痛”，而右边10 代表“最严重的疼痛”，中间部分表示不同程度的疼痛。评估时让患者在横线上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，治疗师根据患者标出的位置为其评分。(2)上肢功能障碍问卷(disabilites of the arm,shoulder and hand,DASH)是一份30 项的自我报告问卷，测量身体残疾和上肢疾病的症状。每个项目都是从1～5，1 分没有困难，5 分不能完成，总分100 分。DASH 值0 分表示上肢功能完全正常，100 分表示上肢功能极度受限，分值越高表示功能越差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0 软件进行分析，计量资料以±s 表示，采用样本t 检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

治疗6 周未发生严重不良反应。治疗6 周后，两组患者VAS 和DASH 评分均较治疗前改善(均P＜0.05)，且观察组改善程度明显优于对照组(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前、后VAS 和DASH 评分比较(±s,分)

表2 两组患者治疗前、后VAS 和DASH 评分比较(±s,分)

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05。

3 讨 论

慢性RCI 康复目的就是解除疼痛和恢复肩关节功能。RCI 患者查体可见肩周多处MTrPs，MTrPs 被定义为骨骼肌紧绷带内的高度敏感的痛点，在机械刺激下引发疼痛，并产生运动功能障碍和自主反应。MTrPs 分为潜在和活化MTrPs，尤其活化MTrPs 是导致肌肉系统系统疾病的重要原因[7]。RCI 患者在肩部肌肉中存在广泛的压力超敏反应和活化MTrPs，深压重现了临床疼痛症状。此外MTrPs 可以改变运动模式，从而导致肌肉活动异常和生物力学功能障碍[8]。RCI 患者的MTrPs 数目较健侧更多，这凸显了肌筋膜疼痛在生理病理中的相关性。因此消除肌内活化触发点，为RCI 患者恢复正常肌肉和关节功能有着十分重要的临床意义。

常见消除MTrPs 康复手段包括牵张疗法、运动疗法、手法按摩、物理因子治疗等，但疗效有限且不持久[9]。而DN 因其疗效显著、不良反应较少在国外被广泛应用于肌肉骨骼疾病的治疗。S.KOPPENHAVER 等[10]通过冈下肌DN 治疗单侧肩峰下疼痛综合征，肩关节活动度和疼痛敏感性在治疗3～4 d明显增加。L.TANG 等[11]将DN 应用于中风患者后肩关节痉挛，对小圆肌、三角肌、胸大肌局部MTrPs 经过9 次治疗后发现患者的痉挛得到明显缓解。本研究结果显示，DN 减轻肩袖损伤患者的疼痛，促进肩关节的功能恢复。

肌肉骨骼系统疾病(疼痛)可能的机制：(1)MTrPs与激活的感觉神经纤维终板功能异常有很大关联，是外周伤害性输入的持续来源，导致外周和中枢敏化，DN 通过灭活MTrPs 激活大髓鞘纤维，诱导内源性阿片肽的释放，减少局部代谢介质和化学介质，促进局部循环来改变触发点的化学环境，从而逆转中枢敏化来改善疼痛压力阈值[12]。(2)MTrPs 会加速主动肌的疲劳，改变运动募集模式，增加拮抗肌的肌肉活动，导致肌肉失衡、无力和运动功能受损，给关节承受过度压力。DN 能调控触发点处乙酰胆碱和其受体浓度，降低自发电位的频率和波幅，从而减缓肌肉疲劳和增加运动活性，改变运动控制模式，改善运动功能，从而有效减少疼痛所致的残疾[13]。

本研究仅进行了6 周的临床观察，仍需进行长期随访，其次DN 临床机制尚不明确，需进一步研究。综上所述，ND 能安全、有效地缓解慢性RCI 后的疼痛，改善运动功能，推荐其作为临床治疗的手段。