卢旭亚，徐 强，冀晓娜，张朝晖△

(1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250；2.天津中医药大学，天津 301617)

生肌象皮膏出自张山雷《疡科纲要》, 书中所载“治顽疮久不收口，脓水浸淫，浮皮湿痒，并不深腐之证”为其适应证[1]，目前多在臁疮、压疮、糖尿病足等疮面“脓腐基本已净而皮不生肉不长”的情况下应用[2]。临床发现，某些疮面脓腐未尽之时应用生肌象皮膏后可出现疮面逐渐扩大或变深的情况[3]，疮疡名家李竞称此现象为“恋邪”。如何避免“恋邪”情况的发生对更加准确地应用生肌象皮膏至关重要，也是明确生肌象皮膏适应症的一项重要任务。本研究通过比较生肌象皮膏、凡士林纱条对不同条件兔皮肤疮面的影响，探讨生肌象皮膏发生“恋邪”的可能机制。

1 材料与仪器

1.1 实验动物

选取健康日本大耳白兔40只，6月龄，体质量(2.5～3.0)kg，雌雄各半，由中国医学科学院放射医学研究所委托天津裕达实验动物养殖有限公司提供(实验动物合格证号SCXK-(津)-2016-0001)，在温度(20±3)℃、湿度37%～48%、12 h交替照明的清洁环境中给予标准兔饲料和自来水适应喂养。本实验已通过天津中医药大学实验动物伦理委员会审查。

1.2 药品及试剂

生肌象皮膏组成：当归50 g，生血余(炼后成血余炭备用)50 g，象皮粉75 g，生地黄100 g，龟甲100 g，生石膏80 g，炉甘石120 g，蜂蜡 120 g，麻油1250 g。天津中医药大学第二附属医院院内制剂(批准号Z20070742)，冰醋酸(广东省台山市新宁制药有限公司，批号20170823)，吸入用七氟烷(日本丸石制药株式会社，产品批号85071)，医用凡士林纱条(河南新飘安高科股份有限公司，国械注准号20153640846)。PE-6800vet动物血细胞分析仪(深圳市普康电子有限公司(粤械注准号20162400213)。

1.3 动物分组及处理方法

40只白兔预饲7 d后按随机数字表分为空白生肌组(疮面去除浅筋膜保留深筋膜，未行50%冰醋酸烧灼处理，仅生肌象皮膏棉片贴敷)、醋酸凡士林组(疮面去除浅筋膜保留深筋膜，用50%冰醋酸处理疮面基底，凡士林纱条贴敷)、醋酸生肌浅组(疮面去除浅筋膜保留深筋膜，用50%冰醋酸烧灼处理疮面基底，生肌象皮膏棉片贴敷)、醋酸生肌深组(疮面去除深筋膜保留肌膜，用50%冰醋酸烧灼处理疮面基底，生肌象皮膏棉片贴敷)4组各10只。将七氟烷棉球置于广口瓶中行吸入麻醉，白兔麻醉满意后取俯卧位，四肢固定，剪净两肩胛骨中间背部兔毛，使用记号笔标记出直径3 cm圆形轮廓，常规碘伏消毒，依轮廓剪除皮肤，并依据分组情况去除浅筋膜或深筋膜。疮面制作完成后依组别采用50%冰醋酸棉签擦拭烧灼处理，烧灼成功后疮面颜色变为黑红色，外敷生肌象皮膏棉片或凡士林纱条，期间每只白兔自由饮水与喂食，每2天换药1次[4]。换药过程中白兔为自主清醒状态，揭去敷料后蘸除伤口及周缘分泌物，生肌象皮膏棉片或凡士林纱条贴敷(需超出疮面边缘1 cm)，外敷纱布，绷带包扎。

1.4 观察指标

1.4.1 一般情况观察 包括精神状况、进食情况和体质量变化等。

1.4.2 疮面观察 包括疮面大小及深度变化、分泌物、疮周皮肤变化及愈合情况等。

1.4.3 生化检测 第0、4、8、12天换药前耳缘静脉取血1 ml，按PE-6800vet动物血细胞分析仪操作流程行白细胞(White Blood Cell，WBC)计数检测。

1.4.4 病理检测 第4、8、12天各组均处死1只白兔，完整取下疮面(包含疮周至少1 cm皮肤，深达肌层)，行苏木精-伊红染色(Hematoxylin-Eosin Staining，HE染色)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 不同时间点各组白兔一般情况比较

空白生肌组精神状态正常，进食量无变化，体质量呈先下降后上升趋势，第4天体质量最轻，全组12 d内未出现自然死亡。醋酸凡士林组精神状态正常，进食量无变化，体质量呈先下降后上升趋势，第8天体质量最轻，全组12 d内未出现自然死亡。醋酸生肌浅组白兔精神状态逐渐变差，进食减少，第8天自然死亡1只，该组白兔体质量呈明显下降趋势，至第12天自然死亡4只，第12天醋酸生肌浅组体质量与其余各组比较差异有统计学意义(P<0.05)。醋酸生肌深组白兔精神状态、体质量呈先下降后上升趋势，第8天精神状态最差，体质量最轻，进食变化不明显，第12天自然死亡1只。醋酸生肌浅组最小体质量与同组第0天比较，差异有统计学意义(P<0.05)，醋酸生肌深组、醋酸凡士林组和空白生肌组最小体质量与第0天比较，差异均无统计学意义。

表1 不同时间点各组白兔存活数量比较(只)

注：与空白生肌组比较：▼P<0.05；与醋酸凡士林组比较：▲P<0.05；醋酸生肌浅组与醋酸生肌深组比较：*P<0.05

表2 不同时间点各组白兔体质量变化比较

注：与空白生肌组比较：▼P<0.05；与醋酸凡士林组比较：▲P<0.05；醋酸生肌浅组与醋酸生肌深组比较：*P<0.05；每组最小体质量与本组0 d比较：■P<0.05

2.2 不同时间点各组白兔疮面大体情况变化

图1示，空白生肌组疮面深达深筋膜，未采用50%冰醋酸烧灼处理(如图A1)；每2天采用生肌象皮膏棉片换药1次，第8天换药时基底见少量坏死组织，疮面缩小，周缘新生上皮形成(如图A2)；第12天换药时疮面缩小60%以上(如图A3)。醋酸凡士林组疮面深达深筋膜，基底采用50%冰醋酸烧灼处理(如图B1)；每2天采用凡士林纱条换药1次，第8、12天换药时疮面干燥结痂，疮周无红肿(如图B2、B3)。醋酸生肌浅组疮面深达深筋膜，基底采用50%冰醋酸烧灼处理(如图C1)；每2 d采用生肌象皮膏棉片换药1次，第8天换药时疮面分泌物少，基底为灰黄、质韧组织，触之无出血，白兔无疼痛反应，周缘稍红、不肿(如图C2)；第12天换药时可见深筋膜深层存在大量豆渣样坏死且不易清除组织，筋膜全层坏死并深达肌层，感染并向疮周扩散，最远可达疮周3 cm左右(如图C3)。醋酸生肌深组疮面深达肌膜，基底采用50%冰醋酸烧灼处理(如图D1)；每2 d采用生肌象皮膏棉片换药1次，第8天换药时疮面可见大量易清除稠厚分泌物，基底少量灰黄，质韧组织，触之少量出血，白兔有轻微疼痛反应，疮周少量肉芽组织，无红肿(如图D2)；第12天换药时可见疮面坏死组织脱落并伴基底肉芽组织形成(如图D3)。

2.3 不同时间点各组白兔耳缘静脉血WBC水平比较

空白生肌组耳缘静脉血WBC呈先上升后下降趋势，第4天最高；醋酸生肌浅组WBC呈逐渐上升趋势；醋酸生肌深组和醋酸凡士林组WBC呈先上升后下降趋势，第8天最高；第12 天醋酸生肌浅组WBC水平达(16.35±2.87)×109/L，与其余各组最大值比较差异有统计学意义(P<0.05)。同一时间点空白生肌组WBC最低，但与醋酸凡士林组比较差异无统计学意义。

表3 不同时间点各组白兔耳缘静脉血WBC水平比较

注：与空白生肌组比较：▼P<0.05；与醋酸凡士林组比较：▲P<0.05；醋酸生肌浅组与醋酸生肌深组比较：*P<0.05；醋酸生肌浅组最大值与其余各组最大值比较：■P<0.05

2.4 不同时间点各组白兔疮面病理表现

空白生肌组第4天组织中存在大量炎性细胞，部分筋膜坏死，第8天大量新生毛细血管形成，第12天疮口边缘可见新生上皮组织(如图A1-A3)。醋酸凡士林组第4、8、12天病理提示为痂下愈合，筋膜组织中见大量炎性细胞及新生毛细血管形成，随着时间延长，痂下肉芽组织逐渐增多(如图B1-B3)。醋酸生肌浅组第4、8和第12天病理提示为坏死性筋膜炎，HE染色可见筋膜坏死，且坏死深度随时间逐渐加深，坏死筋膜厚度约3 mm，第12天肌肉组织中可见大量炎性细胞(如图C1-C3)。醋酸生肌深组第4天、8天病理提示为坏死性筋膜炎，坏死筋膜厚度约1 mm，第12天可见新生毛细血管形成(如图D1-D3)。

注：A1-D1第4天，A2-D2第8天，A3-D3第12天

3 讨论

《疡科纲要》在阐述生肌象皮膏适应症时即提到“……并不深腐之证”[1]，提示当坏死组织较多时不宜应用。临床某些下肢痛性溃疡如坏疽性脓皮病、血管炎相关溃疡等，尽管疮面基底坏死组织很少，但单纯应用生肌象皮膏仍可出现疮面逐渐扩大现象[5]，提示不仅坏死组织较多时不宜应用生肌象皮膏，且当无形之“邪”过剩之时亦不可应用。这可能与生肌象皮膏“恋邪”作用有关。“恋邪”一词首见于清·王旭高所著《环溪草堂医案·卷一·风温 温热》中，文中指出：“阳明痰热未清，遽进谷食……谷食恋邪”。当某些阴虚患者在内邪未尽时应用滋阴药物可出现“关门留贼”现象，即“恋邪”[6]。目前尚未见“恋邪”相关文献报道在中医外科的应用，但生肌象皮膏方中麻油、当归、生地、龟板均为补血活血、养阴生津、滋阴潜阳之药[7]，在“邪”过剩之时应用此药，则同样存在“恋邪”而导致疮面情况加重的可能。

本研究通过对生肌象皮膏作用的兔“有邪”皮肤疮面进行观察(所用“邪”为50%冰醋酸)，进一步验证何种情况下会出现生肌象皮膏“恋邪”作用。预实验发现，筋膜层具有一定“恋邪”作用，因此本实验对浅筋膜和深筋膜分别去除后疮面愈合情况进行了比较。去除浅筋膜或深筋膜后基底50%冰醋酸烧灼处理，行凡士林纱条覆盖后均为痂下愈合(只是愈合时长存在差异)。因此为方便实验，本研究仅设立了去除浅筋膜的醋酸凡士林组作为观察组。文献报道的兔皮肤疮面模型制作过程为去除皮肤和浅筋膜，凡士林纱条覆盖，待肉芽组织形成后即可。在预实验中将深筋膜一并去除，相较去除浅筋膜疮面单纯应用生肌象皮膏仅愈合时间延长，因此为方便实验进行本研究仅设立去除浅筋膜空白生肌组作为观察组。

本研究发现，醋酸生肌浅组中生肌象皮膏“恋邪”作用最强，疮面分泌物少，筋膜坏死明显且向深部扩散，提示经50%冰醋酸烧灼处理的深筋膜坏死组织，可阻挡生肌象皮膏与基底肌肉组织的直接接触，且生肌象皮膏所形成的湿性黏腻环境，可加速冰醋酸对组织的破坏程度，最终导致坏死向深部及周缘扩散蔓延[8]，产生“透膜”或“内陷”[9]。醋酸生肌深组仅保留肌膜，生肌象皮膏可透过肌膜与血运丰富的肌肉组织产生作用而形成大量脓性分泌物，该脓性分泌物有助于将50%冰醋酸排出，从而实现“给邪出路、腐去肌生”的作用[10]。醋酸凡士林组疮面坏死筋膜干燥结痂，导致冰醋酸挥发进而不能继续向深部侵蚀，最终实现痂下愈合。空白生肌组疮面基底深筋膜为活性组织，生肌象皮膏覆盖后愈合方式符合“煨脓长肉”过程[11]，提示急性疮面无“邪”且血运相对充足时亦可应用生肌象皮膏。

本研究中，白兔体质量和WBC水平变化可看作机体“正邪相搏”的外在表现，随着“恋邪”情况发生，白兔体质量逐渐下降且WBC升高，当“邪”已去除且机体“护场”形成后，则白兔体质量逐渐恢复、WBC水平下降。醋酸生肌浅组病理检测显示，符合坏死性筋膜炎表现，且随时间推移程度逐渐加重，提示当“恋邪”逐渐加重时则“护场”不能形成，根本原因为生肌象皮膏所作用疮面血运相对不足。

总之，当疮面存在“邪”时，如疮面缺血或相对缺血且生肌象皮膏不能直接与疮面基底血运发生“药疮交互”作用[12]时则可发生“恋邪”，因此当疮面大量坏死组织存在且基底血运相对不足时，不宜应用生肌象皮膏。疮面有“邪”但血运丰富，或疮面无“邪”但血运相对充足时，生肌象皮膏可与疮面发生“药疮交互”时则不会发生“恋邪”。坏疽性脓皮病和血管炎相关性溃疡本质仍为微血管血栓所致缺血性溃疡，应用止痛生肌散去除“邪”及相对缺血组织后，则可使基底血运恢复，再应用生肌象皮膏后疮面未出现“恋邪”[3]，进一步说明“邪”及血运情况是决定生肌象皮膏出现“恋邪”的基础。