张霜梅，吉 晶，王安荣，邱朝阳，祝维峰，张兆旭

(1.广州中医药大学,广州 510006；2.上海中医药大学附属曙光医院，上海 200021；3.山东中医药大学，济南 250000；4.广州医科大学附属中医医院，广州 250000；5.北京大学人民医院神经内科,北京 100000)

躯体化形式障碍是临床常见的神经症之一，其发病率近年来呈上升趋势。据悉，躯体化形式障碍患者在我国基层门诊中占就诊的近20%[1-2]，在综合医院为18.2%[3-4]。该病临床症状表现为复杂多变、含糊不清、无确切可归因器质性病变，一定程度上多伴随有抑郁、焦虑状态，使患者辗转多院就医，加重经济和社会负担[1-4]。目前治疗多以抗抑郁药物为主，远期疗效不佳。近年来，针灸相关疗法对于缓解焦虑、抑郁、疼痛、周身不适等临床常见躯体化症状疗效确切[5-10]，而国内的学者运用针灸治疗躯体化形式障碍也进行了探索，目前尚未见国内外有关针灸或与西药联合治疗躯体化形式障碍的对照研究Meta分析。现对针灸相关疗法治疗躯体化形式障碍疾病的文章进行系统性分析，旨在更全面、深入、客观地认识针灸对躯体化形式障碍的作用，并期待国内外相关领域发表更多高质量的随机对照研究。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究类型 运用针灸相关疗法治疗躯体化形式障碍或躯体化障碍所有的RCT,无论是否实施盲法、分配隐藏以及有无失访、退出的描述,文种限定为中文和英文。

1.1.2 研究对象 所有患者诊断符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版修订版(DSM-IV)、《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版(CCMD-3)或《国际疾病分类》第10版(ICD-10)中有关于躯体化形式障碍的诊断标准；无严重的心肝肾功能异常；患者年龄、性别、病情等不限。

1.1.3 干预措施 试验组为针灸联合西药方案，对照组为单纯西医治疗方案,试验组为特殊针灸相关疗法，对照组为普通针刺治疗方案。

1.1.4 主要结局指标 主要结局指标为临床疗效、临床有效率、痊愈率，次要结局指标为汉密尔顿抑郁量表(HAMD)分为17项、21项、24项，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)，症状自评量表(SCL-90)和副作用表(TESS)等。

1.2 文献排除标准

1.2.1 非随机对照试验 如临床综述、动物实验、基础研究、摘要和病例报告等研究；试验组联合多种治疗方法，结局指标不符合要求的研究、未提供完整原始数据并且索取无果；资料无法提取或存在其他较混乱标志的文献。

1.2.2 其他 样本量<10的文献, 只有摘要而缺全文的文献。

1.3 检索策略计算机检索

中文数据库包括中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(sinomed)和万方数据库等。英文包括Pubmed、Embase、Cohrane Library、Web of science等,检索时间限定为建库至2018 年8月1日。中文检索词“针灸治疗躯体化障碍”“躯体化形式障碍”“躯体化”“针灸”“穴位”“灸”，英文检索词 “Somatoform Disorders”“Somatization Disorder”“Acupuncture”“Electroacupuncture”。同时手工检索《中医杂志》《中医杂志·英文版》《中国针灸》等杂志，检索采用主题词+自由词结合的方式进行,检索策略经过多次预检索后确定。并查阅纳入文献的参考文献,辅以灰色文献检索，检索时间为各期刊创刊至2018年8月1日。中文检索式：(“躯体化障碍”OR“躯体化形式障碍”)AND(“针灸”OR“针刺”OR“穴位”)；英文检索式：(“Somatoform Disorders” OR “Somatization Disorder”OR “Somatoform Disorder”)AND(“Acupuncture”OR “Acupuncture Therapy”OR“Electroacupuncture”)。

1.4 质量评价与资料提取

由两名评价员背对背根据纳入和排除标准筛选文献，排除明显不相关文献并交叉核对结果，纳入研究的方法学质量按Cochrane协作网的风险偏倚工具进行评价,提取研究相关信息，如遇分歧则由第三位研究者进行复核。

1.5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.3 版软件进行统计分析，二分类变量与连续性变量分别使用比值比(RR)和标准化均数差(WMD)作为疗效指标分析的统计量，并给出95% 可信区间(CI)。采用卡方检验对试验结果进行异质性检验，根据结果选用固定效应模型、随机效应模型进行Meta分析，或因其他原因造成数据无法进行合并分析时则应采用描述性分析。若文献数量充分, 可做“倒漏斗”图分析判断检验是否存在发表偏倚,Meta分析的检验水准设为α=0.05,以上过程参照PRISMA声明。

2 结果

2.1 检索结果及纳入研究基本特征数据库

初检结果为中文数据库841篇，CNKI(n=302),Sinomed(n=181),Wanfang Data(n=358),英文数据库1935篇，Pubmed(n=56)，Web of sci(n=1411)，Cochrane(n=322), Embase(n=146),查重去除363篇余2413篇，阅读标题后去除1656篇，摘要排除434篇，病例报告及综述去除228篇，动物实验去除37篇余58篇，阅读全文后因联合多种疗法、无对照组、非随机及中英文重复发表共排除40篇，最终纳入18个随机对照试验。

2.2 文献一般特征

表1示，本研究共纳入18个随机对照试验，纳入总患者1336例[12-29], 其中治疗组672例, 对照组664例。所纳入研究治疗组均使用针灸相关疗法,7项治疗组采用单纯针灸对比西药治疗,8项研究为针灸疗法联合西药对比西药，2项研究治疗组为特殊针刺加西药对比普通针刺加西药。所有研究中，对照组7项使用帕罗西汀，4项使用度罗西汀，3项使用黛力新，各有1项使用阿米替林、西酞普兰、喹硫平联合西酞普兰。治疗组为针灸联合西药研究中，4项研究使用西药为帕罗西汀，2项研究使用黛力新，各有1项研究使用西酞普兰、度罗西汀，4项研究采用语言暗示等认知疗法。针灸疗法中，1项使用穴位注射，2项经络按摩，4项使用电针。疗效指标方面，16项研究以有效率作为评价指标, 9项研究报道了不良反应。

2.3 纳入研究方法学质量评价

图1示，所纳入的17项研究[8-19]均在文内提及并进行了随机分配,其中有7项研究[2-3,6-8，9,11,17]详细描述的是通过“随机数字表法”产生随机序列,2项研究[5,13]按就诊顺序随机产生，其余8项研究[1，4,7,10,12,14-16]随机方法均未详细描述其序列产生方式; 所有研究均未说明是否实施盲法，11项研究[2，8-17]报道了试验中病例失访和退出情况，并描述了原因和处理方法，其余6项[1,3-7]未提及退出及失访情况; 所有研究均未说明是否采用分配隐藏，是否有选择性报道结果或是否有其他偏倚；所有研究均描述了患者基线资料具有可比性。本研究采用Cochrane协作网的风险偏倚评估工具进行纳入研究的方法学质量评价。所有文献Jadad的平均分为1.64,纳入研究评分1～2分的为低质量文献研究。

注释：1.采用CCMD-3诊断标准标为▲，采用ICD-10诊断标准标为●；2.①有效率；②痊愈率；③HAMD评分；④HAMA评分；⑤SCL-90评分；⑥PPI评分；⑦VAS评分；⑧TESS；⑨不良反应事件

图1 纳入文献的方法学评价

图2 针灸疗法对比西药治疗躯体化形式障碍临床有效率森林图

2.4 疗效指标Meta分析

2.4.1 有效率 图2、3示，所纳入临床研究中采用有效率作为评价指标共有16项[12-16,18-28]研究，Meta分析前的异质性检验结果显示(I2=79%),存在较大异质性, 故采用随机效应模型。结果提示, 针灸相关疗法的临床疗效和西药结比较差异有统计学意义(RR=1.94, 95%CI[1.06, 3.54]),P=0.03)。对纳入的7个[12-16,18-19]研究进行随机效应模型分析显示，单纯针灸治疗对比西药结果差异无统计学意义(RR=1.08,95%CI[0.79, 1.48],P=0.63)。对纳入的8个[20-27]研究进行随机效应模型分析显示，针灸疗法联合西药治疗对比西药结果有统计学意义(RR=1.39,95%CI[1.12, 1.72],P<0.01)。

图3 单纯针灸、针灸联合西药对比西药治疗躯体化形式障碍临床有效率森林图

2.4.2 痊愈率 图4～6示，所纳入研究中共有13项[12-15,19-25,27-28]研究采用包含痊愈率作为评价指标, 异质性检验结果显示(I2=79%), 提示存在较大异质性, 故采用随机效应模型进行亚组分析，结果提示,针灸相关疗法治疗躯体化形式障碍的临床疗效和西药结果差异无统计学意义，合并效应量(RR=1.47, 95%CI[0.96, 2.27],P=0.08)。对纳入的5个[12-15,19]研究进行随机效应模型分析显示，单纯针灸治疗结果差异无统计学意义。对纳入的7个[20-25,27]研究采用固定效应模型进行分析显示，针灸疗法联合西药治疗对比西药结果差异有统计学意义(RR=1.85,95%CI[1.44, 2.38],P<0.01)。

图4 针灸疗法对比西药治疗躯体化形式障碍临床痊愈率森林图

图5 单纯针灸对比西药治疗躯体化形式障碍临床痊愈率森林图

图6 针灸联合药物对比西药治疗躯体化形式障碍临床痊愈率森林图

2.4.3 HAMD评分 图7示，纳入的17项研究中有11项[12,14,17-20,22,24-25,28-29]报道了针灸疗法治疗躯体化形式障碍的HAMD评分, 最终有963例患者参与,其中实验组470例，对照组466例。鉴于异质性较大，故采用随机效应模型进行亚组分析，结果提示针灸相关疗法治疗与西药比较差异无统计学意义(SMD=0.63, 95%CI[0.25, 1.00],P=0.1)。对纳入的5个[12,14,17-19]研究进行分析显示，单纯针灸治疗对比西药结果差异无统计学意义(SMD=0.01,95%CI[-0.85, 0.88],P=0.98)。对纳入的4个[20,22,24-25]研究进行分析显示，针灸疗法联合西药能提高HAMD评分并优于单纯西药，结果有统计学意义(SMD=0.63,95%CI[0.25, 1.00],P<0.01)。对纳入的2个[28-29]研究进行随机效应模型分析显示，特殊针刺联合西药提高HAMA评分，优于普通针刺联合单纯西药，结果有统计学意义(SMD=1.13,95%CI[0.24, 2.01],P=0.01)。

图7 针灸疗法对比西药治疗躯体化形式障碍HAMA评分变化森林图

图8 针灸疗法对比西药治疗躯体化形式障碍HAMD评分变化森林图

2.4.4 HAMA评分 图8示，纳入的17项研究中8项[12,14,19-20,22,24,28-29]报道了针灸疗法治疗躯体化形式障碍的HAMA评分,总人数711人,试验组359人，对照组352人。由于异质性的存在，故采用随机效应模型进行亚组分析。结果提示,对纳入的3个[12,14,19]研究分析显示，单纯针灸治疗对比西药结果差异无统计学意义(SMD=0.06,95%CI[-0.83, 0.95],P=0.89)。对纳入的3个[20,22,24]研究显示，针灸疗法联合西药提高HAMA评分优于单纯西药，结果有统计学意义(SMD=0.50,95%CI[0.24, 0.76],P<0.01), 对纳入的2个[28-29]研究分析示，特殊针刺联合西药提高HAMA评分优于普通针刺联合单纯西药，结果有统计学意义(SMD=0.67,95%CI[0.16, 1.19],P=0.01)。

2.4.5 SCL-90评分 图9示，纳入的17项研究中7项[14-15,20,25-27,29]报道了针灸疗法治疗躯体化形式障碍的SCL-90评分, 共504例患者参与,其中实验组252例，对照组252例。Meta分析结果提示,对纳入的2个[14-15]研究进行分析显示，单纯针灸治疗对比西药结果有统计学意义(SMD=0.34,95%CI[0.02, 0.67],P=0.04)。对纳入的3个[20,25-27]研究进行随机效应模型分析显示，针灸疗法联合西药提高HAMA评分优于单纯西药(SMD=0.72,95%CI[0.41, 1.02],P<0.01)。对纳入的1个[29]研究进行随机效应模型分析显示，特殊针刺联合西药提高HAMA评分优于普通针刺联合单纯西药。

图9 针灸疗法对比西药治疗躯体化形式障碍SCL-90评分变化森林图

图10 针灸疗法对比西药治疗躯体化形式障碍 PPI评分变化森林图

图11 针灸疗法对比西药治疗躯体化形式障碍VAS评分变化森林图

2.4.6 PPI评分和VAS评分 图10、11示，纳入的17项研究中，3项[12,22,24]报道了针灸疗法治疗躯体化形式障碍的PPI评分,4项[12,18,24,28]进行了VAS评分。由于异质性的存在，故采用随机效应模型并进行亚组分析。结果示,针灸相关疗法治疗躯体化形式障碍的PPI评分与西药比较差异无统计学意义。但亚组分析示，针灸疗法联合西药提高PPI评分优于单纯西药(SMD=0.87,95%CI[0.22,1.51],P<0.01)。4项进行VAS评分的研究存在较大异质性，故采用随机效应模型，结果示针灸疗法治疗躯体化形式障碍的PPI评分与西药比较差异无统计学意义。

2.4.7 不良反应 纳入的17项研究中，3项[16-17,20]研究进行了不良反应TESS评分共324例患者。由于异质性的存在，故采用随机效应模型,结果示,针灸相关疗法治疗躯体化形式障碍的不良反应与西药比较差异无统计学意义，合并效应量(SMD=-0.93, 95%CI[-2.70, 0.83],P=0.3)。总的不良事件统计后结果显示,在5项研究中，单纯针灸组共有315例，26例出现不良反应，发生率8.25%。西药组302例患者中77例发生了不良反应，发生率25.50%。在3项研究中，针灸配合西药组93例发生不良反应的数量为28例(30.11%),西药组96例不良反应的数量为47例(48.96%)。在不良事件测评方面,单纯针灸相关疗法组的不良事件与针灸配合西药组的不良事件发生率均低于西药。各研究报道的不良反应主要包括晕针、恶心、困倦、口干、纳呆、便秘、失眠、出汗等临床表现。

2.4.8 敏感性分析 我们比较了固定模型和随机效应模型后各项疗效指标的变化。如表2所示，二者结果一致提示Meta分析结果较稳定。

表2 敏感性分析比较

2.4.9 发表偏倚漏斗图 图12示，本研究采用漏斗图评价纳入文献的潜在发表偏倚大小。多数的点分布集中于中间, 但整体呈现不完全对称, 结果提示所纳入研究存在发表性偏倚的可能。

图12 针灸疗法对比西药治疗躯体化形式障碍漏斗图

3 讨论

躯体化形式障碍又称Briquet综合征，是一种以多种多样、经常变化的躯体症状为主的神经症[1,30-31]。患者过度关注自身症状，而相关辅助检查不能对症状的严重性、变异性、持续性或继发的社会功能损害作出合理解释。而在病情反复、波动、病程长且多种因素和自身刺激下，往往在疾病后期被抑郁、焦虑等负面情绪困扰，带来精神和经济的严重负担[2,4,32]。该病病因尚未明确，现多认为其与NE神经元及5-HT功能异常有关，但也受遗传、个性、心理社会等因素的影响[33-34]。在治疗上，以心理认知和药物治疗最为常见，其中常用药物治疗像三环类抑郁药如米氮平、新型抗抑郁药如帕罗西汀、度罗西汀等，长期应用有较多的副作用[30,33,35]。目前，多种方法[35-36]联合治疗躯体化形式障碍的观念得到认可，包括药物联合认知疗法、中西医结合治疗、中药配合认知疗法治疗、针灸配合中西药物治疗、正念疗法等。从中医角度看，根据该病的临床表现一般将其划归为情志疾病，是机体阴阳失衡、气血失调、脏腑功能紊乱的外在表现。《黄帝内经》中有众多关于情志疾病的描述，如“百病生于气”“七情致病”等，中医在情志致病方面积累了大量经验，而近年来提倡的情志疗法，与中医的“整体观念”“身心同治”、重视七情致病的观点相一致。从目前的报道来看，采用中医治疗或者中医疗法配合治疗躯体化形式障碍有较多优势，但由于缺乏足够的数据支持，使其在国际和临床中不能更好更大范围的推广。针灸作为中医极其重要的一部分，具有疏通经络、协调阴阳及调整脏腑的功能，可激发患者自身经气抗邪，通过重新平衡人体气血、阴阳与脏腑功能，从而达到调治躯体不适的目的。现代研究证实，针灸能起到抗炎、止痛、改善血液循环的作用[6-11,37]。而施针过程中良好的医患互动对于恢复患者治疗信心、缓解紧张情绪和建立互信都大有裨益[38-39]。

根据本文的亚组分析结果, 单独针灸疗法对比西药治疗躯体化形式障碍在有效率、痊愈率及多个相关评分中优势并不明显，而针灸疗法联合西药治疗躯体化形式障碍的优势明显，可提高39%的临床有效率和85%的临床痊愈率。在HAMD、HAMA评分变化方面，针药联合对比西药以及特殊针刺对比西药有着更好的表现。在SCL-90评分上，单纯针刺、针药联合、特殊针刺皆有明显的改善，且针药联合更能改善PPI评分。在VAS评分上，单纯针刺与针药联合并不优于西药，而特殊针刺优于普通针灸。不良反应测评方面, 单纯针刺、针药联合有着更低的发生率，也证明针灸相关疗法运用于躯体化形式障碍疾病的安全性。但由于纳入研究总体质量不高，并有一定的局限性。一是本系统评价纳入研究大多为小样本RCT试验, 且研究质量不高、质控较差，研究中的文献均未提及样本量估算的依据，分配隐藏、盲法降低了本研究结论的外部真实性和证据强度；二是漏斗图相对较集中地分布于中部，提示阴性结果试验未发表的可能,同时也应考虑到可能与试验组针灸疗法选择、施针时间、频数以及选穴配伍不同或对照组西药种类、剂量、疗程不同及样本量偏小等有关；三是纳入的17个研究对随访结果的描述较少，仅有1篇研究描述了随访。而对于躯体化形式障碍的治疗长期效应如何，当配合针灸疗法后均次费用如何，患者经济负担等资料也无相关文献支持；四是研究中医特色的指标内容较少。

综上，针灸疗法引入躯体化形式障碍的治疗有着令人期待的可观受益。大力鼓励设计高质量的、随机双盲的、有中医特色的临床试验,并建议辅以更具长期随访、经济指标等内容,在提升证据级别同时凸显中医治疗优势。