林顺新，刘华，曹杰，王江波，龚冰南，赵枫

(中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院骨二科，福建 泉州 362000)

儿童股骨颈骨折较少见，约占儿童骨折的1%，容易出现股骨头缺血坏死、骨不连或畸形愈合等并发症，致残率高[1-2]。儿童股骨颈骨折Delbet Ⅰ型多数需要开放复位，闭合复位困难；Delbet Ⅲ型则多数可以进行闭合复位，较少需要切开复位；而DelbetⅡ型为股骨颈经颈型骨折，虽然大部分可通过牵引床获得闭合复位，但仍有部分患儿闭合复位失败，不得不进行切开复位，容易加重股骨头血供损伤，并发症发生率明显增加[3-4]。我院小儿骨科采用关节镜辅助闭合复位技术治疗难复性DelbetⅡ型儿童股骨颈骨折，获得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2015年2月至2017年3月我院小儿骨科共收治Delbet Ⅱ型儿童股骨颈骨折57例，其中年龄7～14岁，平均(12.02±1.17)岁；男40例，女17例；Pauwels分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型27例，Ⅲ型17例。左侧39例，右侧18例，均为单侧骨折。车祸伤17例，高处坠落伤32例，跌倒伤8例。合并伤：颅脑损伤1例，肝挫伤1例，血气胸1例，尺桡骨干骨折1例，桡骨远端骨折1例，对侧股骨干骨折1例。外伤至手术时间1～7 d，平均(1.54±0.42)d。所有患者均通过牵引床进行骨折闭合复位，若闭合复位失败，则采用关节镜辅助闭合复位技术进行骨折闭合复位，复位成功后通过空心钉和/或克氏针进行固定。根据骨折复位方式分为常规复位组和关节镜复位组两组，牵引床复位成功纳入常规复位组，复位失败采用关节镜辅助复位则纳入关节镜复位组。常规复位组46例，关节镜复位组11例，两组间年龄、侧别、Pauwels分型、致伤原因、外伤至手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。该研究通过中国人民解放军联勤保障部队第九一〇医院伦理管理委员会审核，患者监护人已签署知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)年龄≤14岁；(2)符合股骨颈骨折诊断标准；(3)股骨颈骨折分型为Delbet Ⅱ型；(4)新鲜股骨颈骨折。排除标准：(1)年龄>14岁；(2)股骨颈骨折分型为Delbet Ⅰ型和Ⅲ型；(3)合并同侧髋臼骨折；(4)合并同侧下肢骨折；(5)局部软组织感染；(6)合并精神、神经症状，无法配合治疗；(7)骨折时间超过3周。

1.3 手术方法 全麻状态下，患者置于牵引床，患肢内收内旋位逐渐缓慢牵引，C型臂X线机监视股骨颈骨折复位情况，复位满意后，常规消毒铺巾，经皮自股骨大转子下经股骨颈置入2～3枚直径4.0 mm空心钉，如稳定性不足，股骨颈辅助1～2枚直径1.5 mm克氏针固定，内固定完成后，经髋关节前外侧穿刺抽出关节积血。若复位失败，在维持患肢牵引状态下常规消毒铺巾，采用前外侧和后外侧入路，建立关节镜工作通道，吸尽关节腔内积血，加压泵关节腔内注入冲洗液，压力控制在关节内无明显出血(70～80 mm Hg左右)。置入直径2.7 mm关节镜镜头，部分清理关节腔内滑膜和骨折端软组织，并缓慢调整牵引床的方向和牵引力量进行骨折复位。关节镜监视骨折复位情况，如骨折解剖复位，同样方法进行内固定；复位失败时，经皮于股骨颈前外侧或外上方置入直径2.0 mm克氏针，进行骨折端撬拨复位，复位成功后，同样方法进行骨折内固定。术后缝合伤口，无菌敷料覆盖，行髋人字石膏固定。

1.4 术后处理 术后24 h常规预防感染。4周后开始拆除髋人字石膏，康复技师指导髋关节功能锻炼。术后1、3、6、12个月复查髋关节X线片，术后3个月开始负重行走，术后12个月取出内固定物。内固定物取出后每年复查髋关节X线片。

1.5 观察指标 骨折复位质量采用Haidukewych标准评定，Haidukewych标准在髋关节正侧位X线片上测量，分为优、良、中、差4个等级，优：移位<2 mm，无成角；良：移位2～3 mm，成角<5°；中：移位4～5 mm，成角<10°；差：移位>5 mm，成角>10°[5]。

骨折临床愈合标准[6]：(1)骨折处无压痛，无纵向叩击痛；(2)髋关节自主活动无不适感；(3)影像学上显示骨折线消失，骨折端骨痂形成，可见骨小梁通过骨折端；(4)无辅助工具下平地步行可超过3分钟，并且不少于30步。

采用Harris评分对髋关节功能进行评估，Harris评分系统包括疼痛、功能、畸形、关节活动度4个方面，其中优：≥90分；良：80～89分；中：70～79分；差：≤79分[7]。

2 结 果

本组患者均获得随访，随访时间为24～41个月，平均为(31.21±5.49)个月。

2.1 骨折复位质量比较 常规复位组优40例，良6例；关节镜复位组优11例，两组间的骨折复位质量比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 关节镜下所见 11例关节镜复位组患者中，8例骨折端出现游离骨片嵌顿，2例骨折端粉碎性骨折、缺乏支撑力，1例骨折端挛缩嵌插。其中7例通过多次调整下肢牵引方向、力量和内、外旋角度达到闭合复位。另外3例骨折片嵌顿和1例骨折端挛缩嵌插患者通过关节镜监视下克氏针撬拨达到闭合复位。

2.3 骨折愈合情况 所有骨折均获得骨性愈合，未出现骨不连、延迟愈合。常规复位组骨折愈合时间3～5个月，平均(4.12±0.32)个月；关节镜复位组骨折愈合时间3～5个月，平均(4.33±0.20)个月，两组间比较差异无统计学意义(t=12.872，P=0.879，P>0.05)。

2.4 髋关节功能 两组间术后3个月、6个月、末次随访时的髋关节Harris功能评分比较差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 两组间髋关节Harris功能评分比较

2.5 并发症 所有患者均未出现切口感染、髋关节感染、股骨头缺血性坏死、骨骺早闭或骨折不愈合等并发症；但常规复位组46例中出现1例髋内翻畸形，而关节镜复位组11例均未出现髋内翻畸形并发症，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6 典型病例 13岁男性患者，因跌倒致右髋部疼痛、活动受限2 h入院，入院时右髋部肿胀，呈外旋短缩畸形，右髋关节屈伸功能障碍，纵轴叩击痛阳性。术前CT三维重建示右股骨颈骨折，Delbet Ⅱ型。术中试行牵引床闭合复位失败，行关节镜辅助闭合复位。根据体表设计的右髋关节前外侧和后外侧进针点，置入2.7 mm关节镜镜头和克氏针套筒。镜下显示骨折端前后移位，软骨块嵌顿在骨折端内(黑色箭头)，骨折端插入克氏针辅助撬拨复位。骨折端复位满意后，经皮置入3枚直径4.5 mm加压螺钉，螺纹未通过骺板，术后正侧位X线片显示骨折端对位对线满意，Haidukewych骨折复位质量等级为优。术后预防感染、止痛、消肿、换药等处理。术后1个月正侧位X线片显示骨折端骨痂连接，术后10个月正侧位X线片显示骨折完全愈合(见图1～7)。

3 讨 论

3.1 DelbetⅡ型儿童股骨颈骨折闭合复位失败的原因 Delbet Ⅱ型儿童股骨颈骨折属关节囊内骨折，虽然大部分可以通过牵拉床达到骨折闭合复位，但仍有部分骨折由于各种原因难以实现闭合复位。Pavone等报道儿童股骨颈骨折术中闭合复位失败率可达8.2%，这部分骨折有必要进行切开复位，但未专门针对Delbet Ⅱ型骨折进行分析[8]。而Dial等[9]发现12岁以上大龄儿童股骨颈骨折闭合复位失败率达到9.0%，与Pavone等类似，但12岁以下低龄儿童的闭合复位失败率则高达23.2%，原因可能为低龄儿童人群下肢牵引床的使用受到限制，需术中徒手进行牵引闭合复位，难以维持骨折位置。Delbet Ⅱ型儿童股骨颈骨折闭合复位失败的原因报道不一。Wang[10]在儿童股骨颈骨折切开复位术中发现，大龄儿童闭合复位失败的原因多为粉碎性骨折片卡压于骨折端阻挡复位或粉碎骨折片游离导致骨折端骨质部分缺失影响复位的稳定性，而低龄儿童则多为柔软的骨折端反折影响复位。Yaokreh[11]也认为Delbet Ⅱ型儿童股骨颈骨折影响骨折复位的原因主要是骨折端的游离骨块翻转于骨折线内，阻挡闭合复位。Akkari等[12]则发现儿童增厚的骨膜嵌顿于骨折端，是闭合复位失败的主要原因。本研究发现骨折端骨片嵌顿是影响Delbet Ⅱ型儿童股骨颈骨折闭合复位的主要原因，占72.7%(8/11)，这与Wang和Yaokreh等观点类似，其余影响因素有骨折端粉碎性骨折、缺乏支撑力[18.2%(2/11)]、骨折端挛缩嵌插[9.1%(1/11)]。这与Akkari等的观点不同，所有关节镜复位组内关节镜下均未见到骨折端骨膜嵌顿。其中唯一1例骨折端挛缩嵌插的病例，外伤至手术的时间达到7d，周围关节囊等软组织挛缩影响复位，这可能是骨折时间较久的儿童股骨颈闭合复位失败的主要原因。

图1 CT三维重建示右股骨颈骨折，Delbet Ⅱ型 图2 置入2.7 mm关节镜镜头和克氏针套筒

图3 镜下显示骨折端前后移位，软骨块嵌顿在骨折端内(黑色箭头) 图4 骨折端插入克氏针辅助撬拨复位 图5 镜下显示骨折端复位满意

图6 术后正侧位X线片示骨折端对位对线满意，Haidukewych骨折复位质量等级为优 图7 术后10个月正侧位X线片示骨折完全愈合

3.2 儿童股骨颈骨折闭合复位失败的处理 目前儿童股骨颈骨折的治疗共识是解剖复位、稳定内固定和坚强内固定，解剖复位在儿童股骨颈骨折治疗和畸形预防中的作用尤其重要[13]。大部分DelbetⅡ型儿童股骨颈骨折都可以通过闭合复位，但闭合复位失败的病例均需要通过切开手术来达到解剖复位。虽然临床上有少数措施来辅助进行闭合复位，但报道的效果欠佳，而且操作复杂，均为个案，无法推广。Papalia等[14]采用透视下克氏针经皮撬拨辅助进行7例儿童股骨颈骨折的闭合复位，只有2例复位成功，而且存在射线暴露时间过长、反复操作增加血供破坏的风险。Roy[15]则通过内窥镜可扩张通道由髋关节前方入路，直视下进行辅助复位儿童股骨颈骨折，但该方法只能进行股骨颈前上方骨折复位，无法对骨折后方进行操作，存在一定的局限性，而且报道的病例较少，复位效果无法明确。

3.3 关节镜辅助复位在难复性Delbet Ⅱ型儿童股骨颈骨折中的应用 髋关节镜检查和辅助复位在成人股骨颈骨折已有应用，陈石玉等[16]采用髋关节镜辅助治疗成人股骨颈骨折，能准确判断复位效果，提高复位质量。张施展等[17]采用髋关节镜辅助下复位43例青壮年移位型股骨颈骨折，效果满意。但儿童髋关节操作空间狭窄、解剖结构特殊，关节镜辅助复位是否能适用于Delbet Ⅱ型儿童股骨颈骨折尚无文献报道。正是考虑到儿童的组织结构较小，本研究中采用直径2.7 mm的小镜头进行髋关节监视，虽然操作空间仍比较狭小，但镜头监视股骨颈骨折时主要位于关节间隙前外侧或后外侧的关节囊内，无需进入头臼间隙，11例难复性Delbet Ⅱ型儿童股骨颈骨折均获得满意的术中监视。笔者还发现3例肥胖儿童采用髋关节镜辅助复位与其余8例的复位效果一致，所以髋关节镜可以避免肥胖儿童股骨颈骨折复位失败后的切开、显露困难和组织损伤的缺点，具有一定的优势。

经皮撬拨复位虽然有助于儿童股骨颈骨折的闭合复位，但需要长时间X线暴露，而且撬拨复位效率低，难以常规使用。本研究中，笔者发现髋关节镜可以解决上述不足，采用髋关节前外侧和后外侧入路，通过调整具有30°倾斜角的镜头，可以观察股骨颈前、上、外三个平面270°以上的视野，虽然股骨颈下方显露不清，但已能满足骨折复位的需要。关节镜复位组中7例复位失败的病例通过关节镜直视下多次活动骨折端挤出嵌顿的骨折片，通过调整下肢牵引方向和力量后可以达到解剖复位，避免X线长时间暴露，而且减少骨折端盲目多次复位对血供产生潜在损伤。本组11例关节镜闭合复位的患者对骨折端和股骨头血供的破坏并未增加，未出现骨折不愈合、延迟愈合或股骨头坏死的病例。而另外4例通过经皮置入直径2.0 mm克氏针在股骨颈前侧或后侧进行撬拨复位，操作简单，可以根据骨折移位方向在股骨颈前、上、后象限进行撬拨。虽然关节镜辅助下复位延长了手术时间，但可获得相同的复位质量，并未增加射线暴露次数，所以增加的手术时间是值得的。

3.4 关节镜辅助复位操作中的要点和注意事项 由于儿童髋关节组织结构娇嫩，体表标志与成人略有不同。置入关节镜通道和撬拨克氏针时应注意选择进针点，前方进针点应保持在双侧大转子顶点连线与髂前上棘垂线交点的外侧，避免损伤内侧的股血管鞘；而后外侧进针点不应超过大转子后方约1.5～2.0 cm，避免损伤坐骨神经。值得注意的是，撬拨克氏针进入髋关节后应避免盲目穿刺，避免针尖损伤关节囊或骨膜上的滋养血管，应在关节镜头监视下轻柔操作。总之，在经验丰富的关节镜手术医师仔细操作下，该术式是安全的，并未干扰股骨头血供或加重髋关节内损伤，未出现股骨头坏死或骺板早闭等并发症，而且术后髋关节Harris功能评分也与常规复位组相似；同时撬拨也不会影响骨折愈合，骨折愈合时间与常规复位组相同。

3.5 不足之处 髋关节镜辅助复位组内纳入的样本量较少，是否存在其它难以预测的问题和并发症，尚需后期进一步研究。

综上所述，关节镜辅助闭合复位技术可以安全有效治疗难复性DelbetⅡ型儿童股骨颈骨折，可以避免切开手术，是值得推广的手术方式。