张辉，黄亚男，屠殿奇，刘海波，鲁大路，雷波，冯国英*

(1.北京市通州区中西医结合医院骨科，北京 101100；2.北京市通州区中西医结合医院彩超室，北京 101100；3.北京市通州区中西医结合医院放射科，北京 101100)

髋部骨折[1]按解剖部位分为：股骨头骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折和转子下骨折，其中股骨转子间骨折占比约为40%[2]。业界已经达成共识[3]即采用积极地手术内固定技术作为老年股骨转子间骨折的主要治疗手段，目前多采用髓内固定技术。亚洲型股骨近端防旋髓内钉(Asia proximal femoral nail antirotation，APFNA)在股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)[3-6]的基础上进一步发展，除了具有操作简单、切口小、微创、术中出血少、力学稳定性高、固定确切等优点以外，更适合亚洲人的骨骼。主钉与螺旋刀片间增加了锁定机制，钉尾的斜面处理也减少了局部软组织的刺激，因具有上述种种优点在临床中被大多数医生所使用。尽管APFNA已经得到广泛的使用，但是医生在临床治疗过程中依然发现患者术后常常合并严重的贫血，导致术后康复实际效果与目标相距甚远。因此，对于临床医生来说，如何有效地减少围手术期失血，同时能够有效地降低患者的死亡率，使患者安全度过围手术期并能够顺利恢复，成为围手术期最为关注的问题。

股骨转子间骨折患者的失血来自于显性失血和隐性失血，且以隐性失血为主[7]。氨甲环酸是减少骨科手术隐性失血的典型抗纤溶药[8-10]，但以往研究多为回顾性研究，证据等级较低。本研究通过前瞻性随机对照研究，进一步探讨氨甲环酸对老年股骨转子间骨折APFNA内固定术后隐性失血的影响，同时观察应用氨甲环酸后可能带来的并发症，且重点为是否显著增加血栓发生风险。

1 临床资料

1.1 一般资料 前瞻性随机对照试验：连续纳入2017年4月至2018年8月期间就诊于北京市通州区中西医结合医院骨科的80例老年股骨转子间骨折患者，使用随机数字表法分为两组(每组40例)，使用氨甲环酸为观察组，不使用氨甲环酸为对照组。两组患者均实施APFNA内固定手术。观察组患者40例，其中男11例，女29例；年龄为65～91岁，平均(76.15±7.55)岁；平均身高(155.75±6.33)cm，平均体重(70.30.±4.33)kg；受伤时间为1～6 d，平均(3.03±1.37)d；合并冠心病25例，高血压27例，贫血16例，糖尿病9例，肺感染11例。对照组患者40例，其中男13例，女27例；年龄为65～91岁，平均(76.28±7.57)岁；受伤时间为1～6 d，平均为(3.10±1.30)d；平均身高(157.35±7.60)cm，平均体重(72.38±5.50)kg；合并冠心病27例，高血压24例，贫血18例，糖尿病11例，肺感染13例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合股骨转子间骨折的患者；(2)骨折是新鲜发生的而且是闭合的；(3)年龄≥65岁；(4)同意参加本研究，并且签署知情同意书。排除标准：(1)同时合并有另外一处或多处部位骨折者；(2)合并血液系统疾病者及凝血功能紊乱者；(3)有血栓形成倾向，如房颤、支架植入术后(近期)及安置心脏起搏器；(4)切开复位者；(5)氨甲环酸过敏者；(6)合并其他严重疾病及肿瘤者；(7)既往有DVT发生史者；(8)肾盂或输尿管实质性病变或严重肾功能不全者。

1.3 研究方法 氨甲环酸使用说明：观察组患者手术开始前静脉滴注1次注射用氨甲环酸(根据氨甲环酸药物代谢动力学，静脉滴注1 h后药物浓度到达顶峰，既往有研究报道在术前5～15 min开始静滴氨甲环酸。患者进入手术室开始麻醉到皮肤切开一般需要30 min，因此我们设定在麻醉结束后开始静脉滴注氨甲环酸)，用量1g加入0.9%氯化钠250 mL静脉滴注。对照组为不使用氨甲环酸的空白组，在手术开始前给予0.9%氯化钠250 mL静脉滴注。

APFNA手术操作：所有入组患者的手术均由同一组医生(术者一人，助手二人)完成，均采用腰硬联合麻醉。骨折闭合复位在骨科下肢牵引床上完成操作，患侧下肢伸直位牵引，健侧髋关节采用屈曲外展位固定，在C型臂X线机导引下复位。复位满意后，采用APFNA内固定治疗，在C型臂X线机引导下定位小粗隆下1/3，并在体表做标记，以此处作为螺旋刀片的进钉点。所有患者都不放置引流管。

围手术期其他治疗：两组患者术前均给予预防感染治疗1次，同时给予抗骨质疏松治疗；入院24h后每日1次皮下注射低分子肝素4 100 U直至术前1 d停药，术后12 h每日1次皮下注射低分子肝素4 100 U抗凝治疗；术后10 d内每天进行1次血常规检查，如果血红蛋白含量低于70 g/L时给予输异体红细胞悬液支持治疗，失血计算采用第5天的血常规为准(因从检查结果发现第5天后血红蛋白趋于平稳)。术后10 d左右行下肢静脉彩超检查，如出现急性下肢肿胀不缓解则查床旁下肢血管彩超，明确有无血栓形成。因短期内大量输液会对造成人体血容量的改变，进一步造成按计算公式计算出的结果偏差，影响实验结果，故所有患者治疗过程中全天总的液体补充不超过2 000 mL。

1.4 观察指标 入院后记录患者的资料包括性别、年龄、身高、体重、手术时间、术中失血量、手术前后的红细胞压积(hematocrit，Hct)、手术后失血量。如身高、体重因受伤不能直接测量者，将患者伤前的身高、体重作为记录数值。

1.5 血红蛋白丢失量及隐性失血量的计算方法 所有患者术前的血容量(blood volume，BV)，均可以通过Nadler等[11]公式计算：BV=k1×h(m)3+k2×m(kg)+k3(其中h为身高，单位为m；m为体重，单位为kg)，男性患者：k1=0.366 9；k2=0.032；k3=0.604 1；女性患者：k1=0.356 1；k2=0.033 08；k3=0.183 3。

再根据Gross方程[12]计算失血量，血红蛋白丢失量=BV×[Hct术前-Hct术后]。总失血量=血红蛋白丢失量/Hct术前。隐性失血量=实际总失血量-显性失血量；显性失血量=术中失血量(吸引器瓶中液体减去术中使用的冲洗液+纱布敷料等秤重增加的净重)+术后渗出量。对于接受输浓缩红细胞治疗的患者，一个单位红细胞悬液(1U)等于200 mL的标准红细胞容量，Hct会比没输血者升高，那么实际总失血量等于额外的输血量加上通过Hct变化计算的理论值。观察组和对照组的所有患者在术后10 d左右都要进行下肢静脉彩超检查，氨甲环酸治疗组未发现静脉血栓。

2 结 果

2.1 住院时间、血栓发生情况 所有入组的80例患者均顺利完成手术，住院时间13～32 d，平均(19.1±4.5)d。无死亡病例，无深静脉血栓病例。

2.2 两组手术时间、显性失血量、隐性失血量及总失血量比较 观察组和对照组在手术时间、显性失血量上比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组和对照组在隐性失血量、总失血量上比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组手术时间、显性失血量、隐性失血量及总失血量比较

2.3 两组输血人数、输血率、总输血量及人均输血量比较 观察组有5例(12.50%，5/40)接受异体浓缩红细胞输血治疗，平均输血量1.40 U；对照组有13例(32.50%，13/40)接受异体浓缩红细胞输血治疗，平均2.55 U；其中两组输血率组间比较差异有统计学意义(χ2=4.588，P=0.033)，平均输血量两组间比较差异无统计学意义(U=16.00，P=0.062)。

2.4 典型病例 77岁老年女性患者，跌倒致右髋部肿痛、活动受限2 h入院，明确诊断为右侧股骨转子间骨折(Evans Ⅱ型)，合并糖尿病、高血压病史。完善相关检查，确认无手术禁忌证，于入院后第2天顺利完成闭合复位APFNA内固定手术，术后恢复良好。手术前后影像学资料见图1～2。

图1 术前X线片示右侧股骨转子间骨折(Evans Ⅱ型)

图2 术后X线片示骨折解剖复位，内固定位置良好

3 讨 论

股骨转子间骨折是老年人的常见骨折，采用积极的手术内固定治疗以基本形成共识[3-6]。目前在临床上广泛采用APFNA治疗[13]，具有手术时间短、术中失血量少的特点，可是患者术后常出现让临床医生意想不到的贫血。Sehat等[14]首次在2000年提出隐性失血的概念后，隐性失血越来越受到临床医生的重视。国内北京大学第三医院骨科侯国进等[15]于2013年临床观察股骨转子间骨折术后隐性失血为(734.0±455.7)mL。同济大学附属同济医院骨科祝晓忠等[16]在临床观察两组股骨转子间骨折患者隐性失血发现：其中一组患者总失血量是937 mL，隐性失血占80.69%；另一组患者的总失血量是706 mL，隐性失血占81.96%。隐性失血是隐蔽存在的，其带来的危害隐蔽且多，往往造成严重后果，甚至死亡。如何有效降低隐性失血，并有效地减少因为隐性失血给患者身体带来的并发症，使患者更平稳地度过围手术期，达到更好的恢复，是临床医生亟待解决的问题。

对于老年转子间骨折围手术期出现隐性失血的具体原因目前仍不完全明确，可能的原因有：(1)伤后骨折断端及损伤的软组织创面渗血；(2)髓内钉内固定术后的骨通道、扩髓的髓腔及切口软组织创面渗血；(3)创伤、手术应激溶血，导致血液通过异常开放的毛细血管壁大量地外渗到组织间隙，不能参与有效的体循环，造成Hb水平下降。患者受伤后及术后髋部明显肿胀瘀斑也证实了这一点，Erskine等[17]也支持此观点。(4)各种原因导致红细胞损伤、溶解，Pattison等[18]认为发生红细胞溶解，导致术后隐性失血；(5)围手术期使用抗凝药物增加了骨折断端伤后及扩髓后失血；(6)抽血化验检查，每次量虽少但次数多，积少成多导致血液净损失。

创伤及手术可以激活人体的纤溶系统导致出血，氨甲环酸[8-10]可以通过与纤溶酶和纤溶酶原纤维蛋白亲和部位的赖氨酸结合部强烈吸附，竞争性阻止了纤溶酶与纤维蛋白相结合及纤溶酶与纤溶酶原相结合，因而强烈抑制了由纤溶酶所致的纤维蛋白的裂解，产生止血作用。其低剂量有抑制纤维蛋白酶原的活化作用，高剂量还能直接抑制纤溶酶的蛋白酶溶解酶活性，因此止血效果更为显著，已经广泛应用于外科、骨科等领域[7-9，19]，并取得了良好的临床效果。氨甲环酸的抗纤溶作用可持续约8 h。

骨折会对人体产生应激，激活纤溶系统。老年转子间骨折患者因身体器官功能衰退，且合并多种内科疾病，很多情况下是手术的禁忌证或相对禁忌证。被迫采用择期或限期手术治疗，且髋部骨科以骨松质为主，难以进行有效固定，导致隐性失血量大且持续，髓内钉内固定术后钉道创面、髓腔及软组织创面持续出血。本文观察组总失血量为(681.29±148.04)mL，对照组总失血量为(973.85±186.50)mL，对照组总失血量与祝晓忠等[16]结果一致，且组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；隐性失血观察组平均为(529.79±56.10)mL，明显低于对照组的(817.35±92.89)mL，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。而观察组显性失血为(151.50±93.80)mL，对照组显性失血为(156.50±95.15)mL，差异无统计学意义(P>0.05)。证实氨甲环酸可以有效减少围手术期隐性失血，与程辉光等[8]、彭育沁等[9]结果一致。观察组有5例(12.50%，5/40)接受异体红细胞悬液输血治疗，平均输血量1.40 U；对照组有13例(32.50%，13/40)接受异体红细胞悬液输血治疗，平均2.55 U；其中两组输血率组间比较差异有统计学意义(P=0.033)，证实氨甲环酸可以减少老年股骨转子间骨折围手术期的输血率，对个体输血量无明显影响。

股骨转子间骨折后局部渗血出现髋部肿胀疼痛，因此部位无法有效的固定，疼痛刺激导致无法功能锻炼，被动导致活动减少，肌肉收缩也明显减少，下肢肌肉“静脉泵”作用无法运作，静脉淤积形成血液低流状态，静脉低流导致肢体肿胀，肢体肿胀又进一步导致组织间隙水肿，水肿的组织间隙又加速静脉压升高，最终形成不可控制的恶性循环。此恶性循环是形成下肢静脉血栓的温床。深静脉血栓严重时可出现肺栓塞，肺栓塞可直接导致突然死亡且没有抢救机会[20]。血栓形成机制和严重后果已被明确认识且广泛接受，为了降低血栓风险，抗凝和防血栓成为了共识[21]。老年转子间骨折治疗时必须使用抗凝药物，不再使用止血药物，但抗凝一方面预防了血栓的形成，另一方面增加了围手术期的出血量。氨甲环酸是通过抗纤溶机制减少失血，很多临床研究已证实静脉使用在降低隐性失血的同时不会增加发生深静脉血栓形成及肺栓塞的风险[5-6]，而且可以与低分子肝素合用[22]。本研究组也显示氨甲环酸治疗组在降低隐性失血的同时未出现深静脉血栓形成的病例，隐性失血的减少可以有效地减少输血率，输血率的减少也降低了输血带来的并发症，对患者顺利度过围手术期起到积极作用。因老年股骨转子间骨折患者全身器官功能衰退、血管硬化，且多合并高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等，血液黏稠度高，卧床易导致血液处于低流状态。综合以上种种不良因素使机体处于高凝状态，是血栓形成的超高危群体。术后仍应积极防血栓治疗，防止不良后果的出现，提倡早期主动及被动功能锻炼，恢复下肢“静脉泵”的功能。发现任何异常均应积极治疗，并及时行静脉血管彩超检查明确有无血栓形成。

从统计结果可以看出，两组患者术后均出现不同程度的贫血，影响术后恢复，临床医生需引起足够的重视。如何更好地减少总失血量和隐性失血量，降低贫血的发生率需进一步研究。本研究样本量较少，之后有待进一步增加样本量。

综上所述，老年股骨转子间骨折内固定手术后隐性失血占总失血量的很大比重，接近85%，应用氨甲环酸可以有效减少老年股骨转子间骨折APFNA内固定术后总失血量和隐性失血，其中隐性失血量可降低约35%，且不增加血栓的发生率，具有较高的安全性和较好的可操作性。