贾俊秀，唐冲，张清华，刘家帮，裴征，关振鹏

(北京大学首钢医院骨科，北京 100144)

膝骨关节炎(osteoarthritis，OA)是老年人群中常见的骨关节疾病，发病率随人口老龄化逐年增加[1-2]。重度膝骨关节炎患者临床表现为严重膝关节疼痛和明显活动范围受限，全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是目前治疗的主要方法[3]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是通过院前教育、营养评估、多模式镇痛、早期康复和一系列的围手术期优化管理措施，以减少手术应激反应和围手术期并发症、提高手术安全性和舒适性的理念模式[4-7]。TKA围手术期的主要优化措施是多模式疼痛管理、减少手术创伤和出血、预防静脉血栓形成、优化引流和导尿管、预防围手术期感染等[8]。虽然国内外学者在TKA中广泛使用ERAS，但目前还没有系统地全面评价ERAS的优势。本研究对ERAS在全膝关节置换术中的安全性和有效性进行了系统的评价。

1 数据与方法

1.1 文献检索 参照Cochrane辅助网络检索策略，检索Embase、Pubmed、ScienceDirect、Medine、Cochrane Library、中国知网、万方、维普等数据库，检索ERAS在全膝关节置换术中的应用文献。检索关键词：enhanced recovery aftersurgery(ERAS)、fast-track surgery(FTS)、accelerated recovery、totalknee arthroplasty(TKA)、total knee replacement(TKR)、快速康复外科、加速康复外科、全膝关节置换等。检索时间是从数据库建立到2019年1月。

1.2 纳入标准 (1)随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；(2)受试者：接受TKA的成人患者；(3)干预措施：ERAS组采用ERAS概念进行围手术期管理，对照组采用传统的围手术期管理模式；(4)结果指标：住院时间、术后疼痛、输血等相关并发症、再次住院和死亡率等。

1.3 排除标准 (1)无结果指标；(2)急诊手术、单髁膝关节置换术；(3)数据重复文献；(4)回顾、摘要、病例报道；(5)18岁及以下儿童。

1.4 数据提取处理 在详细阅读全文后，分别提取和处理数据，包括第一作者的姓名、文献类型、出版年数、样本量、干预措施、结果指数等，并编制了统计表。

1.5 文献质量评价 根据Cochrane系统评估手册[9]中的偏差风险评估工具，每个项目的偏差风险分为低风险、高风险和不明确。质量评估由两名研究人员独立进行，如果存在差异，则通过讨论或第三方裁决进行。

1.6 统计学处理 Meta分析采用ReviewManager 5.3及R3.6.2统计软件进行，结果用森林图表示。如果数据之间没有明显的异质性(I2≤50%)，则采用固定效应模型；如果存在非均匀性(I2>50%)，则采用随机效应模型，并使用漏斗图分析文献的偏差，进行敏感性分析。计量数据采用平均差(MD)或标准平均差(SMD)及其95%置信区间，二分类变量以风险比(RR)和95%置信区间作为分析指标。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共获得相关文献1 946篇，其中Pubmed文献1 258篇，Embase222篇，Cochrane library文献31篇，中国知网84篇，万方63篇，维普11篇。剔除了重复文献、阅读标题和摘要之后，对全文重新进行筛选，最后收录6篇文献[9-21]。文献检索结果共计入1 673例患者，其中565例患者为ERAS组，1 108例患者为非ERAS组(对照组)。两组基线资料比较差异无统计学意义(见表1，见图1)。

表1 6篇随机对照试验文献的基本信息

图1 文献筛选流程图

2.2 文献质量评价 本次分析采用Cochrane干预系统评价手册进行文献质量评价[9]。结果表明，只有1篇文献[11]报道了低风险的随机序列产生、分配隐藏和研究结果的盲法评价；6篇文献中没有1篇描述了研究人员和研究对象的盲法评价；随访偏倚、报告偏倚和其他偏倚总体都是低风险(见图2)。

2.3 Meta分析结果

图2 文献偏倚风险评估[绿色(+)：低风险；黄色(？)：不清楚；红色(-)：高风险]

455例患者(其中ERAS组230例，对照组225例)异质性检验I2=96%，采用随机效应模型；Meta分析结果显示，ERAS组能明显缩短住院时间，两组间差异有统计学意义(Md=-2.17，95%CI -3.36～0.99，P<0.01)。敏感性分析提示：剔除任意研究后，Meta结果未见明显改变，提示Meta分析结果较稳定(见图3～4)。

2.3.2 术后并发症 纳入的4篇RCT[10，13-15]共统计术后并发症患者372例(ERAS组187例，对照组185例)。ERAS组术后发生并发症17例(9.1%)，对照组54例(28.9%)，异质性检验I2=69%，采用随机效应模型，Meta分析显示两组术后并发症比较，差异有统计学意义(r=0.30，95%CI0.10～0.94，P=0.02)。敏感性分析提示：剔除张亚军等研究后的Meta分析结果较剔除其他研究者的结果相比存在一定差异，提示该研究对Meta分析结果存在较大影响(见图5～6)。

图3 比较ERAS组与对照组的住院时间

图4 住院时间敏感性分析

图5 比较ERAS组与对照组的并发症发生率

图6 并发症敏感性分析

2.3.3 其它 本研究1篇文献[12]对输血事件进行了比较，术后输血率ERAS组为2%，对照组为13%。两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。1篇文献[15]比较术后疼痛，ERAS组疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)。ERAS组术后HSS评分明显优于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

ERAS模式由丹麦医生Keylet首次提出，并将其应用于胃肠外科。由于它具有减少手术应激反应和并发症、缩短住院时间、降低治疗费用和加速康复的优点，从而在妇产科、神经外科和泌尿外科等科室广泛应用。随着骨关节科的迅速发展和TKA的临床应用，越来越多的骨科医生注意到了ERAS概念的优点[16-19]。它已广泛应用于TKA的围手术期管理，相关研究[20-23]表明ERAS可以显著提高TKA对Ⅱ型糖尿病、高龄、吸烟和酗酒患者的治疗效果。亦提示ERAS适用于各种人群的TKA，具有良好的临床应用价值。然而，目前没有系统的ERAS应用于TKA的综合评估。

本研究纳入6篇将ERAS应用于全膝关节置换术的随机对照试验。对5篇文献中的住院时间进行Meta分析，两组住院时间比较差异有统计学意义(Md=-2.17，95%CI为-3.36～0.99，P<0.01)。两组间的异质性(I2=96%)可能是由于不同研究中ERAS管理细节的差异所致。ERAS组术后并发症明显低于对照组，这可能与院前教育、多模式镇痛、围手术期应用氨甲环酸及术后早期功能康复密切相关[24-29]。ERAS不仅可以减少TKA患者的输血概率、减轻术后疼痛、改善膝关节功能。此外，Khan等[30]对6 000例THA/TKA患者的研究证实，ERAS不仅能明显缩短住院时间、减少术后并发症，而且能减少输血、心脑血管意外等不良事件。由此可见，ERAS安全有效，可以加快康复过程，缩短住院时间，减少术后并发症，提高患者满意度，节约医疗资源。

本研究中研究者通过对相关数据库的广泛检索，提取了6篇RCT文献进行分析，保证了科研的真实性和可靠性。然而，本研究也有一定的局限性：本研究仅局限于英汉文献的纳入，没有其他语言的文献，存在一定的选择性偏见；纳入研究标准严格，排除了部分较好RCT的研究；所收录的研究文献数量较少，存在一定的偏颇，需要更多的RCT研究来进一步支持ERAS的优势。但是，本分析再次详细阐述了ERAS的概念，证实了ERAS管理模式在TKA围手术期的安全性和有效性。ERAS在TKA中具有良好的应用前景，我们希望ERAS的概念能够深入每一位骨科医生的心中，贯穿整个诊疗过程，并在以后的临床医疗工作中为更多的患者带来好处。