赵理平，吴耀刚，沙卫平*，王黎，陈国兆，宋锦程，严飞，徐又佳

(1.苏州大学附属张家港医院骨科，江苏 张家港 215600；2.苏州大学附属第二医院骨科，江苏 苏州 215000)

随着人口老龄化加重，老年髋部骨折的发生率随着年龄增加呈指数级增长，尤其是年龄≥75岁的高龄人群更易发生髋部骨折。高龄人群往往合并有骨质疏松、一种或多种基础疾病，因此老年髋部骨折具有高发病率[1]、高致残率、高病死率[2]及并发症多等特点，给家庭和社会带来了严重负担。

老年髋部骨折如保守治疗需长期卧床，易引起肺部感染、压疮等并发症，患者死亡率明显增加[3]。近年来手术治疗成为老年髋部骨折的首要治疗手段，不仅可早期肢体功能锻炼，快速恢复髋关节功能和减轻疼痛，更便于护理，明显减少长期卧床并发症[4-6]。但高龄髋部骨折患者常因身体条件差、合并基础疾病，围手术期等待床位及术前检查等待时间长、会诊不及时等，增加术前卧床等待时间，大大增加后期手术风险，甚至失去手术最佳窗口期。因此国内部分医院率先建立老年髋部骨折绿色通道并早期手术[7]，取得显著临床疗效。苏州大学附属张家港医院自2017年开展了高龄股骨转子间骨折绿色通道多学科诊疗模式，通过制定标准化的处理流程和诊疗规范，减少高龄股骨转子间骨折患者入院、检查、会诊及病情评估的时间，保障高龄股骨转子间骨折患者尽早手术，取得了满意的临床疗效和社会满意度，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 统计分析2015年1月至2018年12月在我院经两种诊疗模式手术治疗的高龄股骨转子间骨折患者(≥70岁)共322例。

1.2 病例纳入/排除标准 纳入标准：(1)年龄≥70岁；(2)低暴力性股骨转子间骨折；(3)经病情评估能耐受手术者。排除标准：(1)陈旧性骨折、高暴力性股骨转子间骨折或合并多发骨折；(2)因精神异常等不配合手术治疗者；(3)经多学科病情评估不能耐受手术者；(4)病理性股骨转子间骨折。

1.3 病例分组 依据“绿色通道和多学科诊疗模式”和常规诊治流程，分为优先组160例和常规组162例。两组患者的性别、年龄、合并基础疾病、骨折类型、麻醉方式、内固定方式、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级、受伤时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.4 诊治流程

1.4.1 优先组 建立绿色通道多学科诊疗模式程序如下：(1)建立急诊快速通道：依托我院创伤急救中心平台，设立总指挥，统一协调急诊、急诊骨科、手术室与骨科病房一体化管理，通讯(电话及微信群)一体化。对70岁以上髋部外伤患者到达急诊后，外科医师简单询问病史及病情评估后，开具拍片单并加盖“绿色通道”章(暂不缴费)，确认髋部骨折后汇报骨科总值班，同时办理“绿色通道”式住院手续(急诊护士站即可办理住院手续并加盖“绿色通道”章，享受先检查治疗后付费的便利)。骨科总值班接到通知后5 min内到达现场，再次评估患者病情及早期手术风险，确定患者进入绿色通道后开具术前相关检查检验单并加盖“绿色通道”章，同时电话通知相关检查检验科室(患者日间来院，所有检查当日完成；夜间来院，第二天上午完成)，患者检查完成后再送至创伤骨科病房，主班护士接诊后立即通知主管医师。(2)建立多学科诊疗模式：成立高龄股骨转子间骨折治疗小组，主要有创伤骨科、麻醉科、呼吸科、心内科、内分泌科、神经内科、ICU等科室人员组成，对进入绿色通道且伴有基础疾病的患者，由主管医师召集相关科室成员进行早期术前病情评估(患者日间来院，评估当日完成；夜间来院，检查完成后即评估)，排除手术禁忌证并形成结论性意见。(3)建立手术快速通道：多学科病情评估后对患者进行ASA分级，Ⅰ、Ⅱ级患者24～36 h实施手术，Ⅲ级患者需调整处理后48 h内实施手术。(4)围手术期护理：由经验丰富的专科护师进行全面围手术期宣教，指导术后康复。

1.4.2 常规组 患者来院后按常规流程拍片，确定髋部骨折后办理住院，患者入住骨科病房后再进一步完善术前检查，会诊评估病情，排除手术禁忌后再安排手术，手术等待时间>48 h。

1.5 术后处理 (1)常规监护生命体征、吸氧等，根据生命体征决定是否转ICU治疗；(2)术后第1、3、5天复查血常规、生化等；(3)术后预防性应用抗生素48h，如合并炎症者，适当延长使用时间；(4)术后常规使用镇痛泵；(5)评估患者出血风险后，常规术后8h开始皮下注射低分子肝素、双下肢应用间歇充气加压装置等多模式预防下肢深静脉血栓形成；(6)术后根据骨折类型、骨质疏松程度、内固定方式、术中复位情况等指导患者功能锻炼。麻醉清醒后即可进行股四头肌等长收缩和髋、踝关节伸屈锻炼，术后1 d拔出尿管并取30°半卧位，术后2～3 d可行60°坐位，术后1周可行90°坐位。根据患者骨折类型、骨质疏松程度、骨折复位情况及内固定方式指导患者逐渐增加下肢活动量及强度。出院后嘱咐患者定期复查X线片，根据复查结果由主刀医师指导患者何时负重。(7)由专科护师指导并协助患者家属对患者进行翻身、拍背护理，预防压疮、肺炎等并发症。

1.6 观察指标 (1)记录患者术前等待时间、手术时间、术中出血量、住院时间及术后并发症情况。(2)观察术后1个月内并发症情况，并发症诊断标准：感染经培养确诊，肺栓塞经肺动脉造影确诊，脑卒中/脑梗塞经颅脑MRI确诊，心肌梗死经心电图(electrocardiogram，ECG)及心肌酶谱确诊，猝死为术中及术后3 d内发生，DVT经血管B超确诊等。

2 结 果

2.1 围手术期情况 优先组术前等待中位时间为38.8 h，常规组为132.4 h，优先组比常规组平均缩短93.6 h(P<0.01)；优先组的住院时间为(6.4±2.1)d，常规组为(12.3±6.2)d，优先组比常规组平均缩短5.9 d(P<0.01)。两组手术时间和术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组患者围手术期一般情况比较

2.2 术后并发症情况 优先组并发症发生率为18.8%(30/160)，常规组为56.1%(91/162)，优先组并发症发生率明显低于常规组(χ2=13.537，P<0.01)。两组间呼吸衰竭、猝死、心衰、肺栓塞、脑梗死的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。优先组肺部感染9例(5.6%)，深静脉血栓7例(4.4%)，谵妄6例(3.7%)，压疮2例(1.3%)；常规组肺部感染33例(20.4%)，深静脉血栓20例(12.3%)，谵妄14例(8.6%)，压疮11例(6.8%)，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者并发症比较[例(%)]

3 讨 论

随着对老年髋部骨折治疗观念的转变、外科及麻醉技术的发展和骨科内固定器械的革新，外科手术已成为治疗老年髋部骨折的主要方法[8]。虽然外科手术能给髋部骨折患者带来较多益处，但高龄患者常因各脏器功能衰退，抵抗再次手术创伤的应激能力减弱，抵御手术风险的能力降低，大大增加了手术风险和术后并发症发生率。目前对高龄髋部骨折的手术时机选择报道不一。有研究报道老年髋部骨折24 h内手术，可降低30天死亡率[9]。亦有报道2天内手术与延迟手术的患者在3个月或1年死亡率上差异无统计学意义[10]，甚至有手术时间过早反而导致患者死亡率升高的报道[11]。Novack等[12]研究显示早期手术(<2 d)的老年髋部骨折患者，其术后住院时间、术后1个月和术后1年的死亡率明显低于晚期手术(>4 d)的患者。Rosso等[13]研究亦显示手术等待时间>72 h的老年髋部骨折患者死亡率明显高于等待时间≤48 h的患者。尤其是80岁以上的高龄髋部骨折患者，手术等待时间≤2 d的患者死亡率明显低于等待1周以上的患者[14]。本研究优先组患者住院时间(6.4±2.1)d，明显短于常规组(12.3±6.2)d(P<0.01)，说明早期手术能明显减少住院时间。此外虽然优先组死亡率(0例)与常规组(1例)差异无统计学意义(P>0.05)，但数据显示早期手术有降低高龄髋部骨折患者死亡的趋势。

老年髋部骨折术后1年的死亡率为16.97%，而并发症是引起死亡的独立危险因素[15]，且死亡率与患者ASA级别成正比[16]。Kilci等[17]报道老年髋部骨折术后的总并发症发生率为75%，全身麻醉和手术延迟是可以预防的危险因素，而谵妄和肺炎是死亡率的危险因素。因此降低高龄髋部骨折患者术后死亡率，减少术后并发症是关键。本研究中优先组患者肺部感染、深静脉血栓、谵妄和压疮的发生率明显低于常规组(P<0.05)，呼吸衰竭、猝死、心衰、肺栓塞、脑梗死等两组的发生率虽差异无统计学意义(P>0.05)，但优先组呈减少趋势，提示高龄股骨转子间骨折患者受伤后48 h内实施手术能有效减少术后并发症的发生，从而降低死亡率。

为高龄股骨转子间骨折患者尽早实施手术，我科结合实际建立了“绿色通道和多学科诊疗模式”的临床治疗模式，这一模式与最早在英国实施的“快速通道”和“多学科合作治疗模式”稍有不同，但目标是一致的，即尽早在最短时间内使患者得到确定性诊断和治疗，挽救患者的生命，最大程度地恢复患者的生理功能。建立绿色通道的关键是协同相关科室的力量，做好急诊评估与准入、麻醉会诊与准备、术后监护和康复三方面工作[18]，整合医院与高龄患者相关的医疗资源，优化诊治流程，尽快完成围术期处理和术前评估，尽早实施手术。本研究结果显示优先组比常规组能明显缩短术前等待时间、平均住院时间和减少术后并发症，因此建议对高龄股骨转子间骨折患者建立绿色通道多学科诊疗模式，尽早完成病情评估，对能耐受手术的患者争取24～36 h内实施手术，强调手术越早越好；对合并有基础疾病、需调整全身状况的高龄患者，不宜过度强调对基础疾病的治疗，与麻醉医师协作，采取对循环及呼吸系统影响较小的神经阻滞麻醉(不推荐全身麻醉)，争取48 h内实施手术。此外尽可能缩短手术时间，不强调解剖复位，减少麻醉和手术创伤对患者的影响。术后康复至关重要，麻醉恢复后即可进行不同强度和形式的肢体功能锻炼。

总之，建立绿色通道和多学科诊疗模式，尽早实施手术，可减少高龄股骨转子间骨折患者的术前等待时间及平均住院时间，降低并发症及死亡率，提高临床效果和患者满意度，对高龄股骨转子间骨折的规范化治疗具有指导意义。同时建立科学、安全、合理的“绿色通道和多学科诊疗”救治体系，对提高高龄股骨转子间骨折救治水平具有促进作用。