刘利敏高震贾贤浩袁雅生*

1复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳神经颅底外科(上海200031)

2国家听觉医学重点实验室(上海200031)

3河南省平顶山市平煤神马医疗集团总医院耳鼻咽喉科(河南467000)

OME是中耳腔以浆液、黏液等积液为特征并伴有听力下降的中耳非化脓性炎症疾病。OME的听力改变主要表现为轻度至中度的传导性聋。早期如果没有得到及时诊断及合理的治疗，中耳腔的炎症得不到控制，病情蔓延和发展可导致听力出现进一步的下降。对于反复发病、经多次鼓膜置管仍不能治愈的患者，究竟应该采取何种治疗措施目前仍没有统一标准。为此，我们回顾分析了复旦大学附属眼耳鼻喉科医院2014年7月-2017年12月期间收治的顽固性OME患者29例(31耳)，这些病人均采用完壁式乳突切除联合或不联合鼓膜置管的手术方式（其中3耳在术后复发改为开放式乳突切除+鼓膜置管术），术后听力和耳闷症状明显改善，取得了较好的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析复旦大学附属眼耳鼻喉科医院2014年7月-2017年12月期间收治的顽固性OME患者29例(31耳)，其中男21例，女8例；年龄5-61岁，平均(32.14±15.57)岁；病程6个月-15年，平均(5.97±3.87)年。所有患者病情均反复发作，先后行单纯鼓膜置管3次或3次以上，但听力和耳闷症状无明显缓解。入院后均经鼻咽纤维镜检查及鼻窦HRCT扫描排除鼻咽及鼻窦病变。29例患者均感患耳听力下降，耳内闷胀感明显，耳鸣14耳，耳钝痛2耳，耳内流血性分泌物4耳。耳镜检查见鼓膜内陷，可见置管愈合痕迹，呈淡黄、橙红、乳白色26耳，呈暗蓝3耳，呈棕黑色1耳，穿孔1耳。其中鼓膜粘连16耳，部分钙化2耳，所有患者鼓气耳镜检查均见鼓膜动度明显受限，纯音听阈检测21耳为传导性聋，10耳为混合性聋，语言频率（0.5-2KHz）气导平均值33-85dB[(54.61±13.59)dB]，气骨导差为15-51dB[(31.29±9.58)dB]。术前30耳鼓室导抗图均为平坦型(B型)，耳声反射均消失（除外1耳鼓膜穿孔）。

1.2 术前影像学检查

患者均于术前行乳突HRCT检查：16耳乳突气化型，鼓室、鼓窦及乳突均充满软组织影，中耳乳突透亮度减低，中耳乳突骨质无破坏，可有听小骨骨质部分吸收表现（图1）；15耳乳突硬化型，可见乳突气化差，骨质增生硬化，中耳乳突透亮度减低，鼓室鼓窦软组织病变，可有听小骨骨质部分吸收表现（图2）。

图1 气化型乳突术前Fig.1 Gasified type mastoid before surgery

图2 硬化型乳突术前Fig.2 Diploetic type mastoid before surgery

1.3 手术方法

患者均为气管插管全身麻醉，耳后切口进路，乳突气房彻底轮廓化，即上达中颅窝脑板，后至乙状窦前壁，下至乳突尖，向前磨至鼓窦入口。扩大鼓窦入口及鼓窦，显露砧骨短突。保留外耳道后壁骨质，开放后鼓室，探查听骨链。彻底清除乳突腔、鼓窦及鼓室内病变组织，小心去除包裹听骨链的炎性病变组织。探查咽鼓管鼓室口，如可疑或确认不通畅者同期行鼓膜置管术；听骨不同程度破坏者给予听骨链重建术；鼓膜因菲薄和小穿孔者均取耳屏软骨膜进行修复；金刚钻磨光乳突腔骨壁，骨粉缩窄部分乳突术腔，缝合耳后切口。术后常规给予预防感染治疗。

2 结果

2.1 术中所见及病理检查

31耳乳突、鼓窦、上鼓室均可见炎性病变，经病理证实，13耳为中耳胆固醇肉芽肿，18耳为炎性肉芽；17耳鼓室有咖啡色和棕黄色黏液或胶冻样分泌物，鼓室黏膜肿胀；16耳鼓膜与鼓室粘连，18耳中上鼓室不通畅；8耳中下鼓室有肉芽组织；15耳咽鼓管不通畅，为预防术后复发，同期行鼓膜置管术（其中包括改为开放式乳突切除3耳患者）；25耳听骨链完整，其中8耳活动欠佳，病灶清除后，听骨链活动正常；6耳听小骨受到不同程度破坏，应用人工听骨行听骨链重建；5耳鼓膜因菲薄和小穿孔者均取耳屏软骨膜进行修复。

2.2 术后情况

28耳（CT见图3）获痊愈，鼓膜形态正常，无耳溢液；3耳在术后6-12月时出现复发（CT见图4），收入院改为开放式乳突切除+鼓膜置管术，均治愈（CT见图5）。术后（包括再次手术）6个月复查纯音测听，语言频率（0.5-2KHz）气导平均值12-50dB[(33.06±10.82)dB]，气骨导差在 5-21 dB[(11.00±4.13)dB]之间。鼓室导抗图恢复为A型曲线者29耳，C型曲线2耳，但负压均在150 mm H20(1mm H20=0.0098 kPa)内。术后随访8个月-4年，中位数随访时间30个月，31耳均无复发。

图3 完壁式乳突术后痊愈Fig.3 Recovery after intact canal wall mastoidectomy.

图4 完壁式乳突术后复发Fig.4 Recurrence after intact canal wall mastoidectomy.

图5 开放式乳突切除术后痊愈Fig.5 Recovery after radical mastoidectomy

3 讨论

OME是耳鼻咽喉科常见的中耳非化脓性疾病，其临床表现主要有听力下降、鼓室积液、耳闷胀感及耳鸣等症状。目前公认的引起OME的主要病因有咽鼓管阻塞及功能障碍、感染及免疫反应等。咽鼓管是中耳与鼻咽部之间的通道，也是中耳与外界的唯一通道，借由其间断开放来维持鼓膜两侧压力平衡，从而保证鼓膜正常的振动传导。另外还有学者认为，中耳气体的主要来源是中耳乳突气房粘膜细胞而非咽鼓管[1]。当中耳有感染时，会出现中耳腔血流加快，导致小血管扩张，通气／血流比值减小，中耳腔气体弥散入血速度加快，中耳气压下降较快，同时咽鼓管开放能力有限，容易出现中耳负压。另外中耳感染导致杯状细胞生成更多黏液，而这些黏液向鼻咽部流动的过程中会引起中耳负压，当压力达到中耳及咽鼓管黏膜纤毛系统驱动力时，会抑制纤毛摆动，导致粘液堵塞咽鼓管，中耳负压进一步加重，形成恶性循环。如果这时给予鼓膜置管，解除中耳负压，纤毛系统恢复摆动，促进黏液向鼻咽部摆动，中耳炎症消退，恢复中耳黏膜气体交换，病情恢复。但是还有一部分患者，中耳黏膜病变较重，甚至累及鼓窦、乳突气房，单纯鼓膜置管并不能使炎性病变消退，恢复中耳黏膜正常的气体交换。本组患者均行单纯鼓膜置管3次或3次以上，病程持续6个月-15年，其迁延不愈的主要原因是乳突、鼓窦入口粘膜病变不可逆，导致乳突粘膜气体交换功能障碍，单纯鼓膜置管后，咽鼓管开放并不能平衡鼓室内外气压。这时乳突切除减轻乳突粘膜炎症负荷，促使乳突粘膜气体交换功能恢复正常可能是有效的治疗方法。

这在手术中也得到了证实，31耳乳突、鼓窦、上鼓室均可见炎性病变，其中13耳为中耳胆固醇肉芽肿，18耳为炎性肉芽，这些患者病程较长，后期出现中耳胆固醇肉芽肿及炎性肉芽等不可逆后遗并发症。有些患者乳突、鼓窦、上鼓室内充满纤维肉芽组织，有的可见胆固醇积液，堵塞鼓窦口，甚至听骨链被肉芽组织包绕，部分骨质发生吸收破坏。如果不彻底清除病变组织，就很难恢复乳突-鼓窦-上鼓室-咽鼓管通畅引流系统，乳突对中耳压力的缓冲功能就不能得到发挥。有研究表明[2-9]乳突气化程度与分泌性中耳炎的预后有一定关系。乳突气化好，容积大，能有效缓冲、调节中耳腔气压，从而很少发生难治性分泌性中耳炎；反之，乳突气化差，容积小，当中耳出现炎症时，不能有效缓冲中耳腔负压，较易发展为慢性分泌性中耳炎。于此，有学者[10-14]建议行中耳乳突手术。因此我们对顽固性分泌性中耳炎患者进行了完壁式乳突切除术，彻底清除乳突、鼓窦、中耳腔内不可逆病变组织，尽可能扩大鼓窦入口，开放后鼓室，使乳突与中耳腔多一条气体交换及引流通道。彻底清除病变组织，去除乳突、鼓窦及中耳炎性病变，减轻炎性负荷，促进中耳黏膜气体交换恢复正常，改善中耳负压，减少炎性渗出；乳突、鼓窦病变的清除，扩大了乳突气体容积，增加了乳突对中耳压力变化的缓冲能力，降低了术后复发几率。扩大鼓窦入口，改善鼓窦、乳突与中耳的通畅引流；另外我们术中发现部分患者中上鼓室不通畅，这时开放后鼓室就多了一条乳突-中耳的气体交换及引流通道，对预防术后复发极其有效。本组治疗31耳，28耳有效也说明了此种术式的有效性。这与张志钢等[11]对19耳行完壁式乳突切开+面隐窝开放术一次治愈疗效相当。但是他们多为儿童难治性分泌性中耳炎患者，年龄跨度较小，本组患者从5岁至61岁，年龄分布较广，是否有其他因素（如炎性介质、病原体、变态反应、解剖差异等）参与，有待进一步明确，是我们下一步需要努力的方向。

术后3耳复发患者我们给予了开放式乳突切除+鼓膜置管术，彻底清除乳突、鼓窦及中耳腔病变组织，应用骨粉缩窄乳突腔，重建外耳道，并应用软骨及筋膜封闭鼓窦入口，形成小的鼓室腔，术后随访8个月-4年，未见复发。对此我们认为可能中耳乳突黏膜病变较重，即便清除炎性病变也不能促使中耳黏膜功能恢复正常，中耳乳突黏膜气体交换出现障碍，通气管和咽鼓管不能平衡中耳乳突负压状态，导致小血管扩张，炎性渗出增多，堵塞通气管口，引起复发。行开放式乳突切除术后，彻底封闭乳突、鼓窦，减轻炎性负荷，通气管和咽鼓管可以平衡中耳负压状态，中耳黏膜功能逐渐恢复正常，恢复了中耳黏膜气体交换，病情逐渐治愈。Zsuzsanna Csakanyi等[15]认为对于乳突气化差和咽鼓管功能障碍患者，乳突封闭术可以减少黏膜表面气体交换，改善气体压力平衡，从而取得更好的远期效果。这与我们观察到的结果是一致的。

通过乳突手术，语言频率（0.5-2KHz）由术前的气导平均值33-85dB[(54.61±13.59)dB]，气骨导差为15-51dB[(31.29±9.58)dB]；提 高 到 语 言 频 率（0.5-2KHz）气导平均值 12-50dB[(33.06±10.82)dB]，气骨导差在5-21 dB[(11.00±4.13)dB]之间。鼓室导抗图有29耳恢复为A型曲线，2耳恢复为C型曲线。顽固性分泌性中耳炎患者，特别是合并有胆固醇肉芽肿、炎性肉芽等中耳乳突粘膜不可逆并发症的，中耳黏膜病变普遍比较严重，恢复时间延长，因此需要延长鼓膜置管的拔管时间，通过观察我们发现除部分鼓膜置管于术后1-3个月自动脱落外，拔管时间6-12个月比较好。15耳鼓膜置管患者无一例出现鼓膜穿孔、中耳积液复发。

综上所述，中耳乳突手术联合或不联合鼓膜置管是治疗顽固性分泌性中耳炎及其相关后遗症的有效方法，对于经过各种方法治疗无效的慢性分泌性中耳炎.应考虑到有长期分泌性中耳炎导致的不可逆并发症的可能性，积极采取中耳乳突手术治疗。

编者按：关于顽固性分泌性中耳炎的命名和诊断标准目前尚无共识，有待进一步讨论。