张 鹏，贾 波，陈逍堃，王 宇，黄 伟，赖人杰，王志伟，熊 建2,，王天兵,△

(1. 北京大学人民医院创伤救治中心，北京 100044; 2. 国家创伤医学中心，北京 100044; 3. 北京大学人民医院创伤骨科，北京 100044)

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折之一，约占到全身骨折的1/6[1]。单纯的尺骨茎突骨折很少见，常伴有桡骨远端骨折[2]，随着影像学技术的发展，桡骨远端乙状切迹的骨折也逐渐被医生所重视。桡骨远端骨折治疗不当易导致腕关节慢性疼痛和活动受限，严重影响手的功能[3]，所以桡骨远端骨折的治疗目的是恢复关节面的平整，尽量达到解剖复位，避免因关节面不平导致的创伤性关节炎，最大限度地保护腕部的功能[4]。对于桡骨远端不稳定骨折采用切开复位内固定的手术治疗方法已经获得了广泛的认可[5]，桡骨远端骨折伴发的尺骨茎突骨折是否需要内固定治疗一直存在争议[6]。在随访过程中最常见的主诉是疼痛和腕关节活动范围受限。这些症状和尺骨茎突不同部位的骨折及乙状切迹的骨折是否相关，这些机制均尚未明确。本研究旨在探讨尺骨茎突骨折与乙状切迹骨折对桡骨远端骨折患者术后腕关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2006年1月至2016年6月就诊于北京大学人民医院创伤骨科桡骨远端骨折139例患者进行门诊随访。病例纳入标准：(1)单侧桡骨远端骨折合并或不合并尺骨茎突骨折；(2)闭合性骨折；(3)桡骨远端骨折均行切开复位内固定术；(4)年龄≥18岁；(5)临床资料完整，术后获得至少12个月随访；(6)桡骨远端骨折均正常愈合；(7)所有患者均告知研究目的并签署知情同意书。病例排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)病理性骨折；(3)开放性骨折；(4)双侧桡骨远端骨折；(5)合并腕部其他部位骨折(不包含尺骨茎突骨折)。本研究开始前已经北京大学人民医院的伦理委员会审查批准，所有参与研究的患者均签署知情同意书。

1.2 手术方式

术前完善相关检查，排除手术禁忌证。手术均由临床经验丰富的医生完成。桡骨远端骨折行切开复位内固定术，尺骨茎突骨折采用尺背侧入路，根据骨折情况给予克氏针固定或螺钉固定。术后采用常规三阶段康复锻炼。

1.3 随访评估

纳入研究的患者给予门诊随访。参照Gartland和Werley评分标准[7]，以腕关节疼痛为重点进行疗效评定。Gartland和Werley评分系统包含：(1)残留畸形评价；(2)疼痛的主观评价；(3)腕关节活动范围及握力的客观评价；(4)关节炎、神经症状和手指功能障碍的并发症评价。评定疗效分为优、良、可、差，计算上述评分之和，0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，≥21分为差。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0统计学软件进行分析，Gartland和Werley评分分析采用线性回归方法，腕尺侧痛分析采用Logistic回归方法，尺骨茎突愈合率分析采用卡方检验方法，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Gartland and Werley评分

疗效评定优107侧(77.0%)，良28侧(19.4%)， 可4侧(2.9%)；优良率为 97.1%。性别、年龄和尺骨茎突骨折是否愈合对于评分的影响差异无统计学意义(P>0.05)， 基底部骨折组的评分差异有统计学意义(P=0.001)，尺骨茎突骨折行内固定治疗对于评分差异有统计学意义(P=0.005)， 乙状切迹骨折对于评分的影响差异有统计学意义(P=0.024，表1)。

2.2 腕尺侧痛评估

腕尺侧痛共22例，总体腕尺侧痛发生率为15.8%。性别、年龄、尺骨茎突骨折是否愈合、尺骨茎突是否行内固定治疗和乙状切迹骨折对于腕尺侧痛的发生无明显影响(P>0.05)。基底部骨折的腕尺侧痛发生率比尖部骨折的腕尺侧痛发生率高，基底部骨折是腕尺侧痛的危险因素，差异有统计学意义(P=0.028, 表2)。

2.3 尺骨茎突骨折的愈合率

尺骨茎突基底部骨折的愈合率比尖部骨折的愈合率高，差异有统计学意义(P<0.001,表3)。

表1 Gartland和Werley评分的线性回归分析

M, male; F, female; Y, yes; N, no.

表2 腕尺侧痛的Logistic回归分析

M, male; F, female; Y, yes; N, no.

表3 不同类型尺骨茎突骨折的愈合率

3 讨论

桡骨远端骨折是腕部最常见的骨折，合并尺骨茎突骨折的桡骨远端骨折比较多见，本研究桡骨远端骨折的患者中合并尺骨茎突骨折的发生率为63.5%，与既往研究的51%～65%发生率相符[8]。Hauck等[9]把尺骨茎突骨折分为两型：Ⅰ型是指从三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFCC)附着处远端的骨折(尺骨茎突尖端骨折)，下尺桡关节(distal radioulnar joint，DRUJ)保持稳定；Ⅱ型是指骨折线位于韧带附着处的近端(尺骨茎突基底部骨折)，TFCC仍附着于骨折片上，合并有DRUJ不稳定。DRUJ由TFCC来连接[10],TFCC的各个组成部分融合成深浅两层致密的复合体，深层止于尺骨远端的小凹，浅层止于尺骨茎突[11]。有研究发现[12]，腕尺侧痛的发生率并不低，以往腕尺侧痛误诊率较高的的重要原因是由于对尺侧腕痛的认识不足[13]。本研究发现，尺骨茎突基底部骨折组的腕关节功能评分较差，并且腕尺侧痛的发生率升高，该结果应该与不同部位骨折损伤到不同的结构有关。TFCC深层止于尺骨远端小凹，浅层大部分止于尺骨茎突基底部，因此基底部骨折会损伤TFCC的两层结构，同时也损伤了尺侧副韧带在尺骨茎突基底部的止点，这可以导致DRUJ的不稳定及腕尺侧痛的发生，影响腕部功能。尺骨茎突尖部的骨折基本都是撕脱性骨折，该处的韧带组织附着较少，故尖部骨折对腕部的功能及腕尺侧痛的影响也最小[8]。51%～65%的桡骨远端骨折合并尺骨茎突骨折[8]，是否应该对尺骨茎突行内固定治疗是一直存在争议的问题。有研究认为[14]，基底部的骨折如果不积极治疗可能会影响桡骨远端骨折治疗后的效果，如腕尺侧痛的发生率升高、握持力的下降、旋转功能的影响及DRUJ的不稳定。Hauck等[9]认为尺骨茎突基底部的撕裂及移位超过2 mm时易伴有TFCC撕裂，从而导致腕关节活动范围减小、力量减弱及疼痛增强，因而尺骨茎突基底部骨折需以克氏针或1枚小螺钉复位固定。本研究结果显示，尺骨茎突骨折行内固定治疗组的腕关节功能评分较好。结合相关文献[8]，建议以下情况行手术治疗：(1)尺骨茎突基底部骨折移位>2 mm；(2)外固定治疗后复查基底部骨折移位加重；(3)尺骨茎突骨折伴有下尺桡关节半脱位或脱位；(4)尺骨茎突不愈合有腕关节疼痛或前臂旋转功能障碍或DRUJ明显不稳定者。有研究报道[15]，尺骨茎突骨折不愈合率可高达22%～63%， 这可能与尺骨茎突骨折的治疗被忽略有关。单纯腕关节的韧带损伤也会引起下尺桡关节不稳定，有保守固定治疗和手术治疗两种方式，手术治疗可行克氏针固定或关节镜辅助修复手术等。本研究发现，尺骨茎突基底部的愈合率优于尖部骨折，这可能有两方面因素，一是基底部骨折断端的接触面积大，二是基底部软组织附着较多，血供丰富。有研究认为[12]，尺骨茎突骨折未愈合会影响桡骨远端骨折内固定的疗效，即会引起下尺桡关节疼痛及不稳定。本研究显示尺骨茎突骨折是否愈合对于腕关节功能无显著影响，这可能与对腕关节痛影响较小的尖部骨折的病例数较多有关。乙状切迹是TFCC的起点，故乙状切迹骨折可能与TFCC损伤相关。Vitale等[16]研究发现，经长期随访，乙状切迹骨折并没有增加DRUJ关节炎的风险。本研究发现，乙状切迹骨折组的腕关节功能评分较差，但是对于腕尺侧痛的发生没有影响，这可能与桡骨远端的解剖结构和桡骨远端骨折的损伤机制有关。尺桡骨远端骨折发生时，桡骨远端是主要负重区，损伤机制大部分为手掌的掌侧或背侧着地导致骨折，桡骨远端的乙状切迹绝大部分为压缩或爆裂骨折，几乎很少见到撕脱骨折，所以TFCC在桡侧的附着一般都比较完整，这可能也是乙状切迹骨折对腕尺侧痛影响不大的原因，但是乙状切迹骨折有导致桡骨远端短缩和畸形愈合的风险，所以对于腕关节功能有一定影响。

本研究尚存在不足：(1)研究属于回顾性研究，可能存在选择性偏倚；(2)腕部结构复杂，本研究只选取其中一部分结构来分析其对腕关节功能的影响，可能不够全面，今后需要从更多方面来研究腕关节功能的影响因素；(3)虽然手术均由临床经验丰富的医师完成，但是各医生之间可能仍存在一定的技术差异。

综上所述，尺骨茎突骨折和乙状切迹骨折对桡骨远端骨折的预后有一定的影响，可引起腕尺侧痛，影响患者的腕关节功能，所以尺骨茎突和乙状切迹具有重要的解剖学意义，尤其对于尺骨茎突骨折应采取更积极的治疗态度。

(志谢：洪霞医生帮助修改文章，特此致谢！)