孟文颖，黄琬桐，张 杰，焦明远，金 蕾，靳 蕾△

(1. 北京市通州区妇幼保健院产科，北京 101100； 2. 北京大学生育健康研究所，国家卫生健康委员会生育健康重点实验室，北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京 100191； 3. 北京市通州区妇幼保健院检验科，北京 101100； 4. 北京市通州区妇幼保健院妇女保健科，北京 101100)

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP)是妊娠与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期和慢性高血压合并妊娠[1-2]。该组疾病可引发一系列不良妊娠结局及严重并发症，如早产、胎盘早剥、产后出血、围产期死亡、新生儿低出生体重、新生儿窒息、围产儿死亡，以及溶血、肝酶升高、血小板减少综合征、心脑血管疾病、肝肾衰竭、弥散性血管内凝血等[3-4]，严重威胁着母婴健康。HDCP的发病率在国外报道为7%～12%，中国人群发病率约5%～12%[1]，在我国，北方人群HDCP的发病率高于南方[4]。

HDCP的危险因素主要有高龄妊娠、文化程度较低、超重或肥胖、初次妊娠、多胎妊娠、既往流产史、子痫前期家族史、既往子痫前期病史，以及其他内科病史或隐匿疾病(包括高血压病、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等)[2-6]，但HDCP的病因尚不明确。

目前多数研究者认为氧化应激是HDCP发病的重要机制之一，胎盘形成早期，滋养细胞浸润能力下降导致子宫螺旋小动脉重铸不足、胎盘缺血缺氧，胎盘局部细胞免疫反应增强，释放炎性因子进入母体血液循环并引发氧化应激、脂质过氧化和绒毛间隙的白细胞活化，导致血管内皮损伤，最终引发HDCP[7-8]。

维生素E(vitamin E，VE)是含苯并二氢吡喃、具有α-生育酚活性的一类物质，包含8种化合物，即α-T、β-T、γ-T、δ-T 4种生育酚和α-TT、β-TT、γ-TT、δ-TT 4种生育三烯酚，其中α-生育酚的活性最高，故常以α-生育酚作为VE的代表进行研究[9]。作为人体的必需维生素和体内重要的抗氧化剂，VE可以直接清除超氧阴离子，保护细胞膜及细胞内的核酸免受自由基的攻击，保持细胞形态完整，减少过氧化脂质产生，提高细胞抗脂质过氧化能力，改善血管内皮功能，而内皮细胞受损是HDCP发病的核心环节[10]，据此推测，良好的VE营养状况应该有降低HDCP发病风险的效果。

迄今为止，许多研究都探讨过VE与HDCP发病之间的关系，但研究结论尚存争议[11-14]。一篇2015年的系统综述[11]表明，孕期补充VE的妇女与服用安慰剂的妇女发生子痫前期风险的差异没有统计学意义；Zhang等[12]的病例-对照研究指出妇女发生子痫前期的风险随血清α-生育酚浓度的升高而升高；两项随机对照试验研究[13-14]指出，孕期补充VC和VE不但没有降低与HDCP相关的母婴不良结局的发生风险，而且还增加了妊娠期高血压的发生风险。

本研究以北京市通州区22 283例分娩妇女的孕期保健和临床诊断及化验信息进行回顾性队列研究，探究孕早期血清VE水平与HDCP发病风险的关系。

1 资料与方法

1.1 资料来源

基于北京市通州区孕期保健系统和通州区妇幼保健院的孕期保健和医院信息系统，收集2016年1月至2018年12月在北京市通州区妇幼保健院进行产前保健并分娩妇女的一般人口学特征、妇产科特征及疾病史、妊娠期合并症临床诊断信息和孕早期血清VE化验结果。本研究方案已获得北京大学生物医学伦理委员会的审查批准(批准号：IRB00001052-18010)。

1.2 研究对象

纳入标准：在孕早期(根据人民卫生出版社《妇产科学(第8版)》[1]的定义，孕早期指妊娠14周前的时期)接受过血清VE水平检测，且检测日期和结果确切可知，单胎妊娠，关于HDCP的诊断明确，没有缺失值。

排除标准：一般人口学特征、妇产科特征、个人病史及家族病史、临床诊断等信息缺失，除VE浓度以外其他数值型变量存在异常值(小于总人群P0.1或大于人群P99.9)。

2016年1月至2018年12月在北京市通州区妇幼保健院进行孕期保健并分娩的孕妇共有25 451人，根据纳入/排除标准筛选后，最终将22 283人的信息纳入分析，纳入率为87.6%，研究对象的纳入及排除流程见图1。

1.3 HDCP的诊断及研究结局定义

依据《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》[2]对妊娠期高血压、子痫前期和子痫进行诊断。本研究的结局变量包括：(1)妊娠期高血压；(2)子痫前期(包括轻度子痫前期及重度子痫前期)；(3)子痫。以上3种疾病共同作为本研究的主要结局变量，次要结局变量分别为妊娠期高血压、子痫前期-子痫。

1.4 血清VE浓度测定方法及正常参考值范围

1.5 其他指标

根据既往关于HDCP影响因素的研究结果以及现有数据情况，本研究中关注的其他变量还包括孕妇分娩年份、妊娠年龄、文化程度、孕前体重指数(body mass index，BMI)、产次、高血压家族史和糖尿病家族史，其中孕前BMI的分类使用我国成人BMI标准：BMI < 18.5 kg/m2为消瘦，18.5 ～ 23.9 kg/m2为正常，24.0 ～ 27.9 kg/m2为超重，≥ 28.0 kg/m2为肥胖[9]。

1.6 统计学分析

使用SPSS 24.0软件进行统计学分析。VE浓度不服从正态分布，因此以中位数及四分位数间距表示其平均值和变异程度。首先，对孕妇的基本特征、发病情况、血清VE浓度水平进行描述性分析，并使用Pearsonχ2检验对血清VE浓度正常、缺乏和过量的孕妇的基本特征进行比较；使用Kruskal-Wallis检验及Post hoc检验(使用Bonferroni法校正检验水准)分析3年间分娩的妇女孕早期血清VE浓度的差异，并将妇女按照VE浓度的五分位点进行分组，通过趋势χ2检验分析妇女孕早期血清VE水平和HDCP发病率是否随年份存在趋势性变化；然后，以妇女孕期HDCP是否发病为结局变量，血清VE浓度水平为自变量进行单因素Logistic回归分析，并计算比值比(odds ratio,OR)及95%置信区间(confidence interval,CI)；以Logistic回归模型向前法调整潜在的混杂因素后计算调整OR值及95%CI，变量纳入标准为P≤ 0.05，剔除标准为P≥ 0.10，检验水准α = 0.05。

由于按照正常参考值范围判断，本研究中VE缺乏与过量的人数均很少(分别为0.1%和0.3%)，无法满足后续分析的要求，故以所有研究对象VE浓度P25和P75对应的值8.8 mg/L和11.6 mg/L作为偏低和偏高的切点，将孕妇分为VE浓度偏低、适中和偏高3组，并将VE浓度适中组，即P25～P75组作为参照组，进行单因素和多因素Logistic回归分析。

为进一步探索孕早期血清适宜VE浓度正常参考值范围，我们以VE浓度值的整十百分位数对应的浓度值为分界点，将所有研究对象分为10组，以VE浓度P40～P60组为参照组，进行血清VE浓度水平与HDCP发病关系的单因素和多因素Logistic回归模型分析，计算不同VE水平下的OR值及其95%可信区间，详细观察VE水平变化与HDCP发病风险改变的关系，找到HDCP发病风险明显上升的VE浓度值。

既往研究显示，妇女血清VE浓度与孕前[15]或初次产检时[16]的BMI有关，且在VE水平与HDCP发病风险关系的多因素分析中控制了其他混杂因素后，超重和肥胖与HDCP的关系仍有统计学意义，故使用Kruskal-Wallis检验及Post hoc检验(使用Bonferroni法校正检验水准)， 比较了孕前BMI不同的妇女孕早期血清VE水平的中位值，同时，我们使用趋势χ2检验分析了妇女孕前BMI是否随年份呈趋势性改变。

Logistic回归模型的结局变量分别为HDCP或妊娠期高血压或子痫前期-子痫，取值均为：0=未发病，1=发病；自变量VE水平按照分类变量置入模型；控制的潜在混杂因素包括研究对象分娩年份(1=2016，2=2017，3=2018)、年龄分组(岁)(1=17～，2=25～，3=30～，4=35～51)、文化程度(1=初中及以下，2=高中或中专，3=大专，4=本科及以上)、产次(0=初产，1=经产)、孕前BMI(1=正常，2=消瘦，3=超重，4=肥胖)、高血压家族史(0=无，1=有)、糖尿病家族史(0=无，1=有)。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

研究对象年龄范围为17 ～ 51岁，平均年龄(29.34± 3.95)岁，25 ～ 29岁的妇女占比最高(47.1%)。孕前BMI平均值为(22.24± 3.32) kg/m2，中位数为21.76(19.83 ～ 24.09) kg/m2；63.2%的妇女孕前BMI处于正常范围，26.3%的妇女超重或肥胖。在VE浓度正常、缺乏和过量的3组妇女中，分娩年份(P<0.001)、年龄分组(P<0.001)和孕前BMI(P<0.001)的差异有统计学意义。其他基本特征情况见表1。

2.2 妇女孕早期VE营养状况

研究对象孕早期血清VE浓度的变化情况如表2所示。妇女孕早期血清VE浓度均值为(10.36± 2.31) mg/L，中位数为10.1(8.8 ～ 11.6) mg/L，最低为3.9 mg/L，最高为28.7 mg/L。3年间血清VE浓度中位数差异有统计学意义(P<0.001)， 且呈逐年上升趋势(P<0.001)。

2.3 HDCP发病率

研究对象HDCP发病情况见表3。妊娠期高血压、子痫前期及子痫的总发病率为5.4%，其中子痫前期-子痫的发病率为3.3%。3年间HDCP总发病率(P=0.005)及重度子痫前期和子痫发病率(P=0.020)都有逐年上升的趋势，未见妊娠期高血压、轻度子痫前期的发病率有趋势性变化。

2.4 妇女孕早期VE营养状况与HDCP发病率的关系

在22 283名妇女中，孕早期VE缺乏和过量的人数分别为13人和64人，相应比例分别为0.1%和0.3%。VE营养状况不同的妇女HDCP的发病情况如表4所示。血清VE浓度过高组HDCP的发病率最高，为10.9%。

表1 不同VE营养状况研究对象的基本特征

a, high performance liquid chromatography was used to determine serum vitamin E concentrations, the normal reference range is 5-20 mg/L; b, Fisher’s exact test. VE, vitamin E; BMI, body mass index.

表2 2016年1月至2018年12月研究对象孕早期血清VE水平的变化趋势

a, Differences of serum vitamin E concentrations in first trimester of pregnancy from 2016 to 2018 were tested using Kruskal-Wallis test, and pairwise comparisons were then conducted with significance level adjusted by Bonferroni correction as 0.017 (0.05/3); b, Chi-square test was used to investigate the linear-by-linear association between quintiles of serum concentrations and years of delivery.

表3 2016年1月至2018年12月HDCP发病情况[n(%)]

a, women with preeclampsia and eclampsia were excluded while referring to gestational hypertension, similar process were conducted while referring to other subtypes of HDCP; b, women with severe preeclampsia or eclampsia were considered as one group in Chi-square test. HDCP, hypertensive disorders complicating pregnancy.

表4 VE营养状况不同的孕妇HDCP发病情况[n(%)]

a, high performance liquid chromatography was used to determine serum vitamin E concentrations, the normal reference range of which is 5-20 mg/L. VE, vitamin E; HDCP, hypertensive disorders complicating pregnancy.

2.5 妇女血清VE水平与HDCP发病风险的关系

血清VE水平与HDCP发病风险关系的单因素和多因素Logistic回归分析结果见表5。

单因素Logistic回归分析的结果显示，与血清VE浓度在P25～P75范围内的孕妇相比，血清VE浓度>P75的孕妇发生HDCP的风险更高(OR=1.45，P<0.001)；该组孕妇发生妊娠期高血压(OR=1.48，P<0.001)或子痫前期-子痫(OR=1.43，P<0.001)的风险也更高。调整混杂因素后，与血清VE浓度在P25～P75范围内的孕妇相比，血清VE浓度高于P75的孕妇HDCP发病风险仍然较高，OR值为1.34(P<0.001)，该组孕妇发生妊娠期高血压、子痫前期-子痫的OR值分别为1.39(P=0.002)、1.34(P=0.001)。

在单因素及多因素Logistic回归分析中，与参照组相比，均未见血清VE浓度低于P25组的OR值有统计学意义。

表5 孕早期血清VE浓度与HDCP发病率的关系

a, odds ratios were adjusted for year of delivery, maternal age, education level, parity, pre-pregnant BMI, family history of hypertension and family history of diabetes with multivariable Logistic regression model. VE, vitamin E; HDCP, hypertensive disorders complicating pregnancy.

2.6 妇女孕前BMI及其与HDCP发病率和孕早期血清VE水平的关系

不同年份分娩妇女的孕前超重与肥胖率差异均无统计学意义(χ2检验，P值均>0.05)，也未见妇女孕前超重、肥胖或低体重率随分娩年份呈现趋势性变化(趋势χ2检验,P>0.05，表6)。

如表7所示，孕前BMI正常、消瘦、超重与肥胖妇女HDCP的发病率差异有统计学显著性意义,且孕前BMI越大HDCP的发病率越高(P<0.01)。孕前BMI不同的妇女孕早期血清VE浓度水平的差异有统计学意义(P<0.001)。与孕前BMI正常妇女比较，消瘦组妇女孕早期血清VE较低(P<0.001), 而超重与肥胖组血清VE浓度中位数均较高(P值均<0.001)，但超重与肥胖组之间孕早期血清VE水平差异无统计学意义(P>0.05)。

表6 妇女孕前体重指数随分娩年份的变化[n(%)]

a, Chi-square test was used to investigate the linear-by-linear association between pre-pregnant BMI and the years of delivery.

表7 孕前BMI不同的妇女HDCP发病率及孕早期血清VE浓度水平

a, a linear-by-linear association was observed between pre-pregnant BMI groups and the incidences of HDCP (P<0.001); b, odds ratios were adjusted for year of delivery, maternal age, educational level, parity, family history of hypertension, family history of diabetes and serum vitamin E concentration levels with multivariable Logistic regression model; c, Kruskal-Wallis test was used to compare serum vitamin E concentration medians in first trimester of pregnancy among participants in the pre-pregnant BMI groups; d, Post hoc tests were used to compare serum VE concentration median in normal BMI group with other groups respectively. Significance level adjusted by Bonferroni correction for multiple tests; e, Post hoc test was used to compare serum VE concentration median in overweight group with obesity group. Significance level adjusted by Bonferroni correction for multiple tests. BMI, body mass index; HDCP, hypertensive disorders complicating pregnancy; AOR, adjusted odds ratio; VE, vitamin E

2.7 血清VE浓度正常参考值上限

为探索血清VE浓度正常参考值上限，将研究对象按照孕早期血清VE浓度的整十百分位点划分为10组，以包含P40到P60对应浓度值的9.1～10.5 mg/L组为参照，进行单因素和多因素Logistic回归分析，并对HDCP发病风险随血清VE浓度的变化情况作图，结果见图2及图3，无论是否调整其他因素，当血清VE浓度达到11.2 mg/L时，与参照组相比，孕妇HDCP的发病风险均显著升高，且随着血清VE浓度的升高，OR值也继续升高(P均<0.05)。

3 讨论

2016年1月至2018年12月，研究人群HDCP总发病率为5.4%，其中妊娠期高血压的发病率为2.1%，子痫前期-子痫的发病率为3.3%，HDCP总发病率有逐年上升趋势。本研究中孕妇的妊娠期高血压、子痫前期-子痫发病率均低于张翠等[17]于2016年报告的河北省发病情况，子痫前期-子痫的发病率高于牛影等[18]报告的安徽省马鞍山市发病率(1.77%)， 与Ye等[4]报告的中国北方地区HDCP发病率基本一致。

本研究中孕妇VE营养状况整体较好，仅0.1%的孕妇VE缺乏，0.3%的孕妇VE过量，缺乏率和过量率均略低于申南等[19]2015—2017年在北京市的研究结果(缺乏率和过量率分别为0.2%和0.5%)，其原因可能是因为该研究的受试者主要来自北京市中心城区，中心城区的流动人口比例较大，流动人口服用营养补充剂的比例和依从性均较本市户籍人口低[19]，因此，VE缺乏的比例较高。同时，中心城区妇女经济条件好，孕期服用复方微量营养素制剂的比例较高[20]，而目前市售的孕妇微量营养素补充剂配方中绝大多数含VE，因此该研究的VE过量比例较高。

根据多因素Logistic回归分析的结果，与血清VE浓度处于P25～P75范围内的孕妇相比，血清VE浓度高于P75的孕妇发生HDCP的风险更高，且发生妊娠期高血压、子痫前期-子痫的风险均较高；当血清VE浓度达到11.2 mg/L时，HDCP发病风险的差异具有统计学意义，且随着VE浓度值升高，发病风险也升高。趋势χ2检验的结果表明，3年间研究对象的孕早期血清VE浓度与HDCP发病率均有逐年上升的趋势，进一步提示血清VE浓度升高与HDCP发病风险的升高有关。本研究的结果与既往部分研究的结果相一致[12,21]，对此，Zhang等[12]提出可能是由于患病孕妇胎盘内滋养层基底膜增厚、胎盘梗塞、细胞滋养层增殖和胎盘后血肿等病理改变导致VE等营养素向胎儿的转运减少，因此患病孕妇血液循环中的VE浓度与健康孕妇相比有所升高；Schiff等[21]的研究提出HDCP患病孕妇血清中VE浓度的升高可能是机体对于HDCP发生时的氧化应激状态的代偿性反应，在该研究中子痫前期病情更严重的妇女血清中VE浓度更高也可以证明这一观点，因此，HDCP患病孕妇血清中VE浓度的升高可能是患病的结果而并非导致疾病的原因。

另外，本研究中孕前超重和肥胖的妇女HDCP发病率明显高于孕前BMI正常和消瘦的妇女，且在血清VE水平与HDCP发病风险关系的多因素分析中调整了其他混杂因素后，该变量仍有统计学意义。为了明确孕前BMI在VE浓度和HDCP发病风险关系中的作用，我们分析了孕前BMI与血清VE水平的相关性，结果发现两者呈正相关，这与以往的研究中孕14+0～ 22+6周的妇女血浆VE浓度与超重和肥胖呈正相关[15]的结果一致。鉴于孕前肥胖是子痫前期的独立危险因素[22]，我们又分析了三年间孕前超重和肥胖率的变化，结果并未发现有趋势性改变(P>0.05)。由此来看，血清VE浓度高与HDCP发病风险上升相关并非孕前BMI的干扰。

此外，既往关于VE与HDCP发病关系的研究结论一直存在争议[11-14, 23]，且多项研究[11, 13-14]表明孕期补充VE不仅不能降低HDCP的发病风险，还会增加足月胎膜早破、胎儿宫内窘迫、低出生体重等不良结局的发生风险，故有研究者认为目前不推荐妇女通过孕期服用VE补充剂来预防HDCP的发生[11]。

综上所述，根据本研究的结果尚不能排除孕早期血清VE水平高增加HDCP的发生风险的可能性，鉴于目前市场上销售的孕妇用复方微量营养素增补剂配方中多数含有一定量的VE，而近年来随着经济条件的改善，我国孕妇服用复方微量营养素的比例很高，为防止由于补充含VE的营养补充剂而增加HDCP的发病风险，急需进一步开展更为深入细致的前瞻性研究，以明确孕早期血清VE水平与HDCP发病风险的关系。目前国内临床上使用的血清VE浓度正常参考范围并非以中国人群为基础确定[24]，是否适合中国人群，尤其是孕妇，还值得研究。本研究关于VE血清正常参考值上限的分析结果显示，出现HDCP发生风险升高的血清VE浓度的临界值为11.2 mg/L，提示我国妇女孕早期血清VE正常参考值的上限似应以11.2 mg/L为宜。

本研究是北京地区开展的大样本研究，可以代表北京市及同类城市的人群。本研究采用了回顾性队列研究设计，研究孕早期妇女的血清VE浓度与HDCP发病的关系，暴露与结局的时序关系明确，证据性强。目前我国尚无测定血清VE的标准方法，HPLC因其具有高分离效能、灵敏快速、可自动化等优点，是最常用的VE测定方法[25]。本研究委托北京和合医学检验所有限公司采用HPLC法进行血清VE浓度测定，该公司参与美国CAP 的实验室间血清VE测定质量认证。本研究实施期间，该公司除了2017年因故未能收到质评血清样品而没有获得检测质量认证报告外，2016年和2018年的质控血清VE测定结果均为合格。同时，其日常检测流程中也采取了较为严格的质量控制措施，保证测定结果的稳定性和可靠性。

本研究也存在以下局限性：(1)研究对象来自大城市，整体营养状况较好，血清VE浓度水平为缺乏或过量的人所占比例均很小，而HDCP的发病率存在城乡差异[26]，因此本研究的结果不宜外推至农村地区人群；(2)既往部分研究在进行血清VE浓度与HDCP发病率的关系分析中，还调整了血浆胆固醇水平等因素[12,15]，但本研究未对这些因素进行调整；(3)HDCP的发生还与遗传、营养素摄入情况[27]、孕期吸烟与被动吸烟[28]、痛经史[28]等因素有关，但本研究未采集上述信息，无法排除这些因素对研究结果的影响。

总之，妊娠妇女孕早期VE营养状况良好，2016年1月至2018年12月间通州区孕妇HDCP发病率呈逐年上升趋势。孕早期血清VE浓度高与妇女HDCP发病率相关，可以预示HDCP发生风险升高的孕早期血清维生素E浓度的临界值可能是11.2 mg/L，提示妊娠妇女应慎重服用含有VE的营养补充剂。