纪 宇 将志峰 王艳阳 李晓辉 韩 威*

(1.首都医科大学附属北京潞河医院普通外科，北京 101149； 2. 首都医科大学附属北京潞河医院急救医学部急诊科，北京 101149；3. 首都医科大学附属北京潞河医院血管外科，北京 101149； 4. 首都医科大学附属北京潞河医院呼吸与重症医学科，北京 101149)

自2019年12月起，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在世界范围内引起流行，威胁着人们的健康[1-2]。本文报道1例疑似COVID-19，后确诊为肺孢子菌肺炎患者的诊疗经过，并探讨缺乏病原学检测时临床诊断的误诊风险，为COVID-19的临床鉴别诊断提供参考。

1 病例资料

患者,男性，28岁，于2020年2月1日无明显诱因出现发热，体温最高达39 ℃，伴咳嗽、咳痰、咽痛，无畏寒、寒战，无喷嚏、流涕，无胸闷、乏力，无腹痛、腹泻等不适，于2020年2月12日就诊当地卫生院，查血常规，白细胞正常，淋巴细胞百分比12%，C反应蛋白33 mg/L，甲型流感病毒、乙型流感病毒均阴性，建议至首都医科大学附属北京潞河医院感染科就诊，胸部CT检查结果(图1)提示：双肺病变，考虑炎性反应。给予莫西沙星抗感染治疗后输液，患者无明显好转，为进一步排查新型冠状病毒感染，于2020年2月13日收入隔离病房。

图1 患者胸部CT表现

既往史：既往体健，患者于2020年1月20日拼车从北京到河北衡水景县，2020年1月31日乘动车从衡水县回北京(此车次未报告有COVID-19确诊患者)，同时室友从大连回京发热，已被当地卫生院隔离，核酸检测结果未归。自述无冶游史及不良嗜好史。

入院后查体：体温37.7 ℃，脉搏123次/min，呼吸25次/min，血压135/84 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。营养中等，发育正常，神志清楚，精神可，语言流利，对答切题，查体合作。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。余心、肺、腹查体未及明显异常。

辅助检查：血常规白细胞6.37×109/L，淋巴细胞数0.52×109/L，淋巴细胞百分比8.2%；中性粒细胞百分比 79.2%；末梢氧饱和度93%。

患者入院后有喘憋症状，予以心电监护、吸氧，利巴韦林500 mg bid静脉滴注，干扰素雾化治疗。同时由于不能除外其他非典型病原体感染，加用莫西沙星0.4 g/d静脉滴注治疗。经专家组会诊，患者于2020年2月1日出现发热(39.0 ℃)，结合其他临床表现、影像学、接触史考虑疑似新型冠状病毒肺炎，建议行咽拭子核酸检测明确诊断。

2020年2月14日患者血常规结果：白细胞4.67×109/L，中性粒细胞百分比 88.70%，淋巴细胞绝对值 0.32×109/L，C反应蛋白29.70 mg/L。22∶10 第二次采集咽拭子及痰标本，送通州区疾病预防控制中心(Centers for Disease Control，CDC)检测。2020年2月15日05∶55第二次新冠肺炎咽拭子回报阴性，肺孢子菌阳性。2020年2月16日经院区级专家会诊，排除新型冠状病毒肺炎，解除隔离，考虑诊断为肺孢子菌肺炎，转入首都医科大学附属北京潞河医院感染科进行后续治疗。

2 讨论

COVID-19已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》[3]规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]，以发热、干咳、乏力为主要表现。重症可出现呼吸困难，急性呼吸窘迫综合征、多器官衰竭等。影像学表现为多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显。进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变。对于疑似病例，需满足流行病学史中的任何一条，且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条：(1)流行病学史：①发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅游史或居住史；②发病前14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；③发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病。(2)临床表现：①发热和/或呼吸道症状；②具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；③发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。在疑似的基础上，具备病毒测序或核酸检测等病原学证据，方可确诊。

目前试剂病原学检测存在假阴性可能，当条件不允许进行病原学检测时，可以流行病学史、临床症状及CT表现作为临床诊断依据[5-7]。《新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎诊疗快速建议指南(标准版)》[6]中也强调CT影像学检查的重要性。Guan等[7]的比较了840例患者入院胸部CT指出：76.4%患者呈现肺炎表现，其中毛玻璃状影最常见(50.0%)，其次为双侧斑片状阴影(46.0%)。但并没有讨论核酸鉴定的检出率。一项回顾性研究[8]中比较了51例患者的CT与咽拭子或痰液标本的核酸结果。98%的患者在基线时有CT异常与病毒性肺炎相容的证据。其中36例(72%)具有典型的CT表现(双肺多发磨玻璃影、浸润影)。患者的检出率差异大于第一次RT-PCR(71%，95%CI：56%～83%)患者(P<0.001)。

PJP是肺中的真菌和机会性感染之一，常见于免疫功能障碍，包括AIDS、器官移植、长期接受免疫抑制剂或皮质类固醇治疗、恶性肿瘤和化疗等患者[9]。临床表现以干咳、发热为主，重者可出现明显低氧血症表现，非艾滋病并发PJP患者的病死率为33%～60%[10]。实验室检查白细胞可正常或稍增高，嗜酸性粒细胞轻度增加。此外，由于此病常见于免疫功能障碍患者，CD4常减低，但并非所有医疗机构均具备检测水平，故通过实验室检查诊断仍有难度。PJP的影像学表现也与COVID-19很相似，常表现为两肺以肺门周为中心的弥漫性磨玻璃影[11]。确诊病例则有赖于病原学检测，但病原学检测等待时间较长，不利于疾病的早期诊断与处理。

本例患者就诊早期否认高危性行为史，并有疑似疫区接触史，临床表现与CT检查并不能完全除外COVID-19可能，具备一定隐蔽性。在进行病原学检测之前，PJP与COVID-19从临床表现、实验室检查、影像学检查均较相似，且出于社会压力等因素患者可能隐瞒既往接触史，鉴别诊断具备一定难度，需要接诊医师具备足够的敏感性与警惕性。目前《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[4]提出将COVID-19与其他病毒性肺炎及支原体肺炎进行鉴别，并建议尽快进行其他呼吸道病原体进行检测，治疗上主要选取α-干扰素等抗病毒药，并不能有效抑制PJP的病情进展。鉴于PJP临床表现与COVID-19的相似性与未诊治下的高致死率，因此，医生在接诊疑似COVID-19患者时应警惕PJP可能，关注嗜酸性粒细胞水平并强调既往接触史的重要性。条件允许时行病原学检测方可进行鉴别。在早期明确诊断并应用磺胺类药物治疗可有效降低病死率。