岳 睿 李晓玉* 杨明辉 刘晓艳 范 斌 张 萍

(1.北京积水潭医院干部科，北京 100035；2.北京积水潭医院创伤骨科，北京 100035)

髋部骨折是骨质疏松的常见合并症，也是导致骨质疏松死亡的主要原因。静脉血栓栓塞是老年人髋部骨折围手术期最常见的合并症之一[1]。美国胸科医师学会建议皮下注射低分子肝素(low-molecular-weight heparin，LMWH)来预防下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)。尽管如此，术前下肢DVT的发生率为2.6%～17.3%，甚至在髋部骨折48 h后还未能做手术的患者中术前下肢DVT的发生率高达54%～62%[2-4]。目前，关于髋部骨折术前下肢DVT危险因素：女性、股骨粗隆间骨折、肺部疾病、既往静脉血栓栓塞、制动时间长、D-二聚体(Dimer)升高等[3,5]。本研究将以80岁以上的高龄老年髋部骨折患者作为研究对象，研究这部分患者术前下肢DVT的患病率，并确定可能影响这一患病率的因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年3月至2019年2月入住北京积水潭医院老年创伤骨科病房的687例髋部骨折患者，其中，男性188例(27.4%)，女性499例(72.6%)；患者年龄80～101岁，平均年龄(85.5±4.2)岁。所有患者均在入院后即接受低分子肝素抗凝治疗,本研究获得北京积水潭医院伦理委员会批准，伦理学审批号：积伦科审字第201807-11号。所有入选者均签署知情同意书。

纳入标准：①患者年龄≥80岁；②新鲜髋部骨折需要切开复位内固定者；③入院后接受抗凝治疗的；④术前行超声检查，如阳性或不能确定者，经静脉造影进一步证实。排除标准：①骨折超过3周；②软组织开放性骨折；③病理性骨折；④器官功能严重不足难以耐受手术；⑤依从性差以及不愿配合研究的患者。

1.2 评估与检查

所有患者在到北京积水潭医院后会先在急诊进行初步评估，其中包括尽快完善患者外周血样采集(通常在入院后2～4 h)；完善骨折部位影像学检查以明确骨折位置及骨折类型；完善双下肢静脉B超、超声心动及胸部影像学检查。B超提示DVT可疑或阳性的患者，收入院后由血管外科医师于术前行下肢静脉造影进一步确认，如造影证实确实存在下肢DVT，将由血管外科医师于术前行下腔静脉滤器置入术。同时所有无抗凝禁忌的患者从入院至术前24 h均使用低分子肝素钠1次/d，每次5 000 U进行抗凝治疗。

1.3 数据采集

记录所有患者的年龄、性别、身高、体质量、骨折类型、受伤距入院时间；是否合并有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、心律失常、脑血管疾病、阿尔茨海默病、恶性肿瘤、吸烟史、慢性肺病、慢性肝病、血栓形成史；急诊就诊时的：凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time， APTT)、纤维蛋白原、Dimer、血红蛋白(hemoglobin，HGB)、血小板计数(platelet，PLT)、白蛋白和血清肌酐。杨继红等[6]曾对多种公式进行对比研究后发现Cockcroft-Gault公式反映老年患者肾功能水平的准确性最高。本研究采用Cockcroft-Gault公式法估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。本研究采用静脉造影检查确诊下肢DVT。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 患者基本情况

687例患者中，股骨颈骨折306例(44.5%)，股骨粗隆间骨折381例(55.5%)；入院距受伤时间平均为(1.8±3.2) d。所有患者中，85例(12.4%)术前经静脉造影诊断为下肢DVT，围手术期没有一例患者因下肢DVT而导致致命性肺栓塞。

2.2 单因素分析

所有因素中，股骨粗隆间骨折(P=0.039)、骨折至入院时间延长(P=0.001)、APTT缩短(P=0.030)和血白蛋白降低(P=0.011)与术前下肢DVT的发生显著相关，详见表1。

2.3 多因素分析

将单因素分析P<0.05的危险因素纳入多因素逐步Logistic回归分析(表2)，高龄老年髋部骨折术前下肢DVT的3个独立危险因素：股骨粗隆间骨折(OR=1.714，P=0.041)、骨折至入院时间延长(OR=1.134，P=0.000)、APTT降低(OR=0.914，P=0.005)。其中骨折至入院时间P值最小、Wald值最大，说明该变量在模型中很重要。

3 讨论

下肢深静脉血栓的患者常出现腿部肿胀、疼痛、红斑和局部发热、呼吸困难等症状，但鉴别诊断往往比较困难，主要原因：①与髋部骨折相关的症状重叠(比如肿胀和剧烈疼痛)；②无症状。此外，DVT除了在髋部骨折后出现外，也可能在损伤前作为基础疾病存在。由于髋部骨折后DVT可能发展为近端合并症，如腔内或致死性肺栓塞，因此有必要比普通外科患者更积极地筛查[7]。目前DVT检查的手段主要包括血液学检查和影像学检查。

表1 高龄老年髋部骨折患者术前下肢DVT的单因素分析

VariablesWithout DVT(n=602)DVT(n=85)StatisticsPAge/a85.6±4.384.9±3.9-1.440a0.150Female436(72.4)63(74.1)0.1070.743Intertrochanteric fracture325(54.0)56(65.9)4.2670.039BMI/(kg·m-2)22.0±3.922.6±4.11.426a0.154Hypertension353(58.6)46(54.1)0.6250.429Diabetes146(24.3)21(24.7)0.0080.927Coronary heart disease173(28.7)18(21.2)2.1210.145Arrhythmia84(14.0)12(14.1)0.0020.967Cerebrovascular disease144(23.9)23(27.1)0.3990.528Senile dementia44(7.3)9(10.6)1.1250.289Malignancy76(7.6)8(9.4)0.3220.570Smoking history103(17.1)11(12.9)0.9350.334Chronic liver disease10(1.7)3(3.5)0.5750.448Chronic lung disease86(14.3)9(10.6)0.8550.355Thrombosis history5(0.8)1(1.2)0.0001.000Time from injury to admission/d1.5±2.93.3±4.53.414a0.001PT/s13.0±1.412.8±1.0-1.188a0.235APTT/s28.2±4.527.2±4.0-2.169a0.030Fibrinogen/(g·L -1)329.1±112.0345.5±105.21.273a0.203Dimer/(mg·L -1)8.0(3.3,18.4)7.2(4.9,15.5)-0.194b0.846HGB/(g·L -1)113.7±18.5110.6±16.7-1.492a0.136PLT/(×109·L -1)202.5±66.7219.7±76.11.981a0.050Albumin/(g·L -1)39.2±3.438.2±3.2-2.539a0.011eGFR/(mL·min-1·1.73 m-2)53.0±20.455.3±22.50.967a0.334 a t value, b Z value and the remainder is χ2 value. DVT: deep vein thrombosis; BMI: body mass index; PT: prothrombin time; APTT: activated partial thromboplastin time; HGB: hemoglobin; PLT: platelet; eGFR: estimated glomerular filtration rate.

表2 高龄老年髋部骨折患者术前下肢DVT的逐步Logistic回归分析

DVT：deep vein thrombosis;APTT： activated partial thromboplastin time.

典型的血液检测是Dimer，Dimer是纤溶酶介导降解交联纤维蛋白的最终产物，Dimer结果阴性意味着没有DVT，可用于排除DVT的可能性。但Dimer的水平受多种因素影响，在肝脏疾病、炎性反应、恶性肿瘤、妊娠、创伤甚至近期手术后均可观察到阳性结果。由于年龄较大的髋部骨折患者可能因其潜在疾病和创伤导致Dimer水平升高，而与DVT无关，因此单独使用Dimer来确认DVT存在局限性[7-8]。Song等[5]研究发现Dimer升高与术前下肢DVT的发生独立相关。也有研究[9]显示Dimer与髋部骨折患者术前下肢DVT的发生无明确相关性。本研究中，DVT阳性组与DVT阴性组术前Dimer浓度差异无统计学意义(P>0.05)。

影像学检查主要包括超声、静脉造影和CT检查。超声是诊断DVT的首选，超声检查简便、无创、可重复，可以立即进行，并可用于随访。研究[7]显示，超声对股静脉和腘静脉血栓的敏感度为94.2%，特异度为93.8%，而对膝盖以下的远端静脉血栓的敏感度仅为67.0%，相对较低。超声检查还可能受到操作者技能水平的影响，此外对于怀疑肺栓塞的患者，超声并不能够直接诊断，还需进行额外的检查以明确。且超声检查准确性低于静脉造影[8]，本研究亦发现部分超声检查DVT阳性的患者，经造影证实为阴性。

CT检查因其用时短，敏感度和特异度分别为100%和96.6%[7]，成为诊断DVT的另一种方法，但是由于临床成本、辐射以及造影剂等问题使得它在临床上的运用不如超声普遍。静脉造影是DVT诊断的“金标准”，在其他检查难以明确诊断时，如无静脉造影禁忌证，则应该立即进行[9]。但是由于其有创性和不可重复性，使其在临床工作中的应用受到限制。各种检查方法均各有利弊，临床工作中还需结合患者和医院的实际情况进行选择。本研究在DVT的诊断上先采用超声初筛，再由静脉造影确诊。

既往关于髋部骨折术前DVT的发生率报道[10-12]不一、跨度较大，考虑其原因可能与患者的选择以及DVT的确诊方法有关。王京等[10]选择年龄≥65岁的患者，平均年龄(79.1±7.2)岁，术前下肢DVT的发生率为11.0%。Wang等[11]选择年龄≥45岁的患者作为研究对象，平均年龄(71.8±13.7)岁，术前下肢DVT的发生率为11.7%。Zhang等[1]的研究中，患者年龄≥16岁，平均年龄(72.86±13.79)岁，术前下肢DVT的发生率高达34.98%，本研究选择年龄≥80岁的高龄患者，平均年龄(85.5±4.2)岁，术前下肢DVT的发生率为12.4%，本研究结果与既往研究[10-12]结果相似。Wang等[11]和Zhang等[1]的研究认为年龄是髋部骨折患者术前下肢DVT的独立危险因素，而本研究认为在年龄≥80岁的髋部骨折患者中，DVT的发生率并不会随着患者年龄的增长而增加；王京等[10]的研究中DVT的发生率也不会随着患者年龄的增长而增加。考虑其原因，当研究对象的年龄跨度较大、平均年龄相对较轻时，随着年龄的增长，髋部骨折术前下肢DVT的发生率增加；然而当研究对象均为老年或高龄老年人时，术前下肢DVT的发生率将不会再随年龄增长而增加。下一步可针对80岁以上与80岁以下髋部骨折患者术前下肢DVT的差异进行进一步的研究。

在本研究中，高龄老年髋部骨折患者术前下肢DVT的3个独立危险因素为股骨粗隆间骨折、骨折至入院时间延长和APTT缩短。既往研究[5,8,11-12]均显示损伤后长期固定是髋部骨折术前下肢DVT的危险因素。Cho等[2]研究显示，在受伤后72 h内入院的髋部骨折患者中，DVT的发病率仅为1.4%，而在受伤72 h后入院的髋部骨折患者中，DVT的发病率增加了13.3%。Zhang等[1]的研究中患者术前下肢DVT发生率较高的其中一个原因就与研究中大部分患者骨折后延迟入院有关。本研究中骨折至入院时间的Wald值最大，提示该变量在模型中很重要。影响入院时间的因素有很多，包括社区医院转诊、术前评估的优化。对于髋部骨折的患者，在充分的术前准备后，应尽快进行手术。此外，Xing等[8]研究发现，只有一小部分DVT发生在入院至手术期间，大部分的DVT都发生在受伤至入院期间，在等待手术期间，通过药物或物理血栓预防可以大大减少DVT的发生。本研究选择受伤至入院时间作为研究因素，而非受伤至手术时间。

本研究中股骨粗隆间骨折患者术前下肢DVT发生率高于股骨颈骨折的患者，与王京等[10]的研究结果一致。静脉损伤、静脉血流停滞和血液高凝状态是静脉血栓栓塞症的三大危险因素。2016《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[9]指出：骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。骨科大手术包括全髋关节置换、全膝关节置换和髋部骨折手术。对施行骨科大手术的患者，术后药物预防时间最少10～14 d，全髋关节置换术后患者建议延长至35 d。因此本研究中患者术后继续给予低分子肝素抗凝治疗，直至出院，院外根据情况口服利伐沙班至术后2～5周。对于利伐沙班不适用的人群，如肾功能不全、低收入的患者，口服阿司匹林。

Huang 等[13]比较了阿司匹林和利伐沙班序贯低分子肝素预防髋部骨折术后静脉血栓栓塞的治疗效果和安全性，发现口服阿司匹林组静脉血栓栓塞和出血的发生率与口服利伐沙班组相当。股骨粗隆间骨折通常疼痛更为明显，患者为避免或减轻疼痛会尽可能避免活动患肢，导致患肢血流瘀滞；此外股骨粗隆间骨折损伤较重，为囊外骨折，失血量大，而失血是促进高凝状态的一个因素[14]。Zhang等[1]的研究中DVT阳性组的失血量明显多于DVT阴性组，失血量越多，机体的高凝状态就越明显，从而导致血栓形成；此外，股骨粗隆间骨折后，患者为避免排尿排便时搬动肢体所引起的疼痛会尽可能减少进食进水，造成血液浓缩，加重血栓风险。相比之下，股骨颈骨折为囊内骨折，骨折后出血少，疼痛程度轻，临床上观察到部分股骨颈骨折的患者无明显疼痛，甚至患肢仍然可以活动，股骨颈骨折对患者全身情况的影响要比股骨粗隆间骨折小。股骨粗隆间骨折的患者下肢DVT的发生率明显高于股骨颈骨折。

APTT是反映内源凝血途径的一项凝血功能检查指标，广泛用于过筛测定内源途径凝血因子的缺陷，如因子Ⅶ、Ⅺ、Ⅷ、Ⅸ，同时也可用于出血疾病的初筛诊断以及肝素抗凝治疗的实验室监测。APTT延长可见于血友病A、血友病B、肝脏疾病、肠道灭菌综合征、口服抗凝剂、弥散性血管内凝血、轻型血友病；FXI、FXII缺乏症；血中抗凝物质(凝血因子抑制物、狼疮抗凝物质、华法林或肝素)增多；大量输注库存血等。APTT缩短可见于高凝状态、血栓栓塞性疾病等。杨田军等[15]研究认为APTT为深静脉血栓发生的独立危险因素，Bachler等[16]研究发现缩短的APTT可以识别有血栓栓塞合并症风险的患者。本研究中DVT阳性组APTT明显短于DVT阴性组，考虑与DVT阳性组患者血液处于高凝状态有关。但王京等[10]和Wang等[11]的研究均提示APTT与DVT无明显关系，尚需较大样本量进一步验证。

研究[3,8,17]显示，女性髋部骨折患者下肢DVT的风险高于男性，而有研究[14]则持相反观点。本研究中女性不是高龄老年髋部骨折患者术前下肢DVT的危险因素。Wang等[11]研究显示慢性肾脏病可增加中老年髋部骨折患者术前DVT的发生率，该研究中eGFR降低是中老年髋部骨折患者术前DVT的独立危险因素。而本研究中高龄老年髋部骨折患者术前DVT阳性组与阴性组的eGFR差异无统计学意义(P>0.05)。分析其原因可能是Wang等[11]用超声诊断下肢DVT，本研究采用更为精准的造影诊断，如前所述超声检查受操作者经验影响较大，其准确性低于静脉造影。其次Wang等[11]选择的人群为≥45岁的患者，本研究选择的是≥80岁的高龄老年患者。

本研究的局限性：首先，由于在设计上是回顾性的，许多因素会影响研究的准确性；其次，患者数量及群体有限，且所有患者均来自同一家医院。未来需要选取多中心、较大的样本量，进行前瞻性的实验来进一步研究。