骆梅 黎朝政 姚瑞芳 容英 吴珍 吴丽

（广东省第二人民医院重症医学科 广东 广州 513017）

中心静脉导管（Central venous catheter，CVC）在ICU 普遍使用，导管的留置既方便了用药，而且降低了患者反复静脉穿刺的痛苦。ICU 的患者因病情危重，疾病消耗大，不能进食等因素，致使营养差，低蛋白血症等，低蛋白血症以血浆蛋白减少、胶体渗透压降低、全身性水肿为特征，低蛋白血症患者容易出现严重全身性水肿，同时患者的身体营养不良、组织代谢障碍等，这些因素会使患者抵抗力变差，且皮肤更薄，患者容易出现皮肤损伤以及皮肤溃疡，进而发生感染，给深静脉导管的使用和维护带来一定的难度，而且置管部位的皮肤状况亦为导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）的相关因素之一，不但影响导管使用，还会增加患者痛苦和医疗负担[1]。我科对低蛋白水肿患者采用皮肤保护膜加3M透明贴换药，有效的降低了皮肤破损及导管相关性血流感染发生率，现将结果报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016 年3 月—2018 年10 月收治的121 例危重症伴严重低蛋白水肿颈内静脉深静脉置管患者作为研究对象，恶性肿瘤28 例，感染性休克21 例，肝硬化20 例，心衰13 例，重症肺炎12 例，重症胰腺炎11 例，消化道大出血8 例，重型颅脑损伤8例，按照随机数字表法分为观察组和对照组。干预组63例，男38 例、女25 例，年龄43 ～99 岁，平均（58.9±5.5）岁，血清总蛋白28±5.5g/L；对照组58 例，男31 例、女27 例，年龄46 ～93 岁，平均（56.3±6.1）岁，血清总蛋白27±6.5g/L，置管时间6d ～19d，平均（12±4）d。两组一般资料比较，APACHE-II 评分，差异无统计学意义（P ＞0.05）。排除标准：穿刺周围皮肤破损、感染者；护士揭除敷料手法不正确导致的皮肤破损；意外拔管导致的皮肤破损，治疗结束拔除导管者；已发生导管相关性血流感染患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规方法进行换药，具体方法如下：（1）评估：病情、导管周围皮肤情况观察体温、血培养结果、导管培养结果、局部皮肤有无破损、红肿、热、痛、渗血或渗液，有无水泡、瘙痒，穿刺口有无红肿、化脓、导管外露长度；（2）撕除旧敷料时，以180°或0°顺着穿刺点方向移除需更换的透明敷料，脱手套，洗手；（3）消毒：换药前护理人员进行严格的手消毒，开启一次性换药包，戴无菌手套，用包内75%酒精棉球以顺时针一次，逆时针一次，由内至外消毒穿刺周围皮肤及导管三遍，避开穿刺口，再用0.5%碘伏同样消毒穿刺口及周围皮肤3 遍，范围约为13cm×15cm；（4）消毒导管正面，反面各1 遍，待干；（5）粘贴3M 透明敷料（所用的透明敷贴均为美国3M 公司生产的3M 透明敷贴，大小为10.0cm×11.5cm）。敷料中央对准穿刺点，无张力垂放（操作护士均为培训过的执业护士），敷料区域无菌干燥。捏导管突起，抚平整块敷料，使用弹力胶布以高举平台法固定导管尾端。若穿刺部位有渗血、渗液或敷料松动、污染等情况时，予及时更换。

1.2.2 干预组 在对照组的基础上，消毒待干后在消毒区域均匀涂上一层皮肤保护膜（皮肤保护膜为康乐保公司生产，型号为62041），以穿刺口为中心，范围大于11cm×11cm，并顺导管方向涂至导管尾端及其周围贴弹力胶布处，待干30 秒后贴3M 透明敷贴，每次换药时都需要重新涂液体敷料并待干，其余步骤同对照组。

1.3 判断标准

1.3.1皮肤损伤判断标准：局部皮肤水泡、发红、破溃、出血。

1.3.2 导管相关性血流感染发生率（CRBSI）诊断标准[2]：置管＞24h后出现发热，导管尖端和血液培养或成对血培养（即分别经导管和对侧外周静脉采血）均培养出同种致病菌，并排除其他部位感染；拔除导管后体温下降，临床症状改善。

2.结果

对照组皮肤破损发生率14.15%，干预组4.22%，P ＜0.05；局部皮肤感染发生率对照组8.07%，干预组2.19%，P ＜0.05；导管相关性血流感染发生率干预组为7.14%，对照组3.53%，P＜0.05，差异有统计学意义；留置导管时间对照组平均5d，干预组留置导管时间14d，见表1。

表 干预前后效果对比

3.讨论

3.1 临床发现血清白蛋白水平低于5g/L 或体重减少超过15%，即可认为存在明显的营养不良，本文患者蛋白水平均低于该值，低蛋白血症是一种营养缺乏的特殊表现，由于长期的负氮平衡，导致血浆蛋白减少，胶体渗透压降低，使组织间潴留过多的水分[3]，皮下组织过多的液体积聚，一方面阻碍皮肤细胞与血管的营养交换，皮肤营养更差，本文患者由于器官衰竭，久病，消耗大，摄入不足，低蛋白持续时间长，皮肤营养差，深静脉导周围皮肤易破损;另一方面水肿使皮肤肿胀，弹性差，张力高，菲薄，皱纹变浅，当胶粘剂粘合强度超过皮肤细胞之间相互作用的强度时，会导致皮肤损伤[4]，加上ICU 患者深静脉穿刺处易渗血、渗液、潮湿，深静脉导管换药频率高，固定材料的反复使用和去除会导致皮肤屏障功能受损，引发并促进炎症反应和皮肤损伤[4-5]，皮肤破损的发生频率更高。

2.2 皮肤保护膜的作用

皮肤保护膜是一种多聚溶液，30 秒钟在皮肤表面形成一层无色、防水、防摩擦的保护膜，使皮肤与外界隔离，减少各种理化因素刺激，避免细菌感染；此膜具有透气性，能使氧气渗透到膜下，膜下水蒸气和CO2能顺利发挥，改善皮肤潮湿状态[6]，还可限制表皮水分的流失，防止皮肤干燥，促进受伤皮肤或风险区域皮肤修复。如同第二层皮肤；间接增加了皮肤的厚度，特别是ICU 深静脉导管换药频率高，皮肤保护膜在皮肤上可保持24 ～72 小时，能被粘贴物直接粘走，使用皮肤保护膜+3M 透明贴换药，对照组皮肤破损发生率14.15%，干预组4.22%，P ＜0.05；局部皮肤感染发生率对照组10.07%，干预组2.19%，P ＜0.05，差异有统计学意义；留置导管时间对照组平均5d，干预组留置导管时间14d，效果显著，值得在临床推广使用。

综上，采用涂皮肤保护膜+3M 透明贴换药，皮肤破损发生率、导管相关性血流感染发生率及局部皮肤感染发生率降低，留置天数增加，值得在临床使用。