刘永皑 杨雄健 徐强 曹振文 孙奎 陈德元 曾志杰

（中山市中医院 广东 中山 528400）

腰椎滑脱是指上位椎体相对于下位椎体发生的向前或向后的移位，成年人的发病率为5.4%[1]。目前国内手术多采用腰椎后路切开减压、复位、椎间融合内固定术式。临床中，在手术前进行体位复位，能使手术更为简便。因此，笔者回顾性的研究了2018 年11 月—2019 年11 月间对35 例腰椎滑脱患者通过术前体位复位后进行腰椎滑脱手术治疗，以探讨该方法的临床疗效，现报导如下：

1.资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）腰椎滑脱患者；（2）不同程度的伴有腰痛及下肢放射性疼痛；（3）保守治疗无效后给予手术治疗；（4）患者知情同意。

排除标准：（1）急性外伤导致的骨折合并滑脱；（2）合并骨折感染等病理性滑脱患者。

其 中 其 中 男9 例，女26 例；年 龄30 ～69 岁，平 均56.3±9.7 岁。腰椎滑脱Ⅰ度6 例；腰椎滑脱Ⅱ度29 例；节段：L3：1 例，L4：25 例，L5：9 例。

1.2 治疗方式

首先采用俯卧位卧于体位垫上，通过在患者胸廓安置衬垫以抬高患者躯干，使向前滑脱的椎体通过受支撑的躯干牵拉复位，调整手术床以滑脱节段为旋转中心使腰椎屈曲牵引，透视复位情况，必要时在屈曲牵引状态下再次垫高滑脱节段以上的躯干进一步复位。注意避免患者腹部及生殖器受压。常规消毒，铺巾；以滑脱椎体棘突为中心行后正中切口，切开皮肤、皮下，逐步显露棘突、椎板及上、下关节突，显露“人”字脊，置入椎弓根螺钉，放置连杆及螺帽，切除滑脱节段椎板，清理肥厚的黄韧带行椎管减压，保护硬脊膜、神经根，显露并切除的椎间盘，椎间隙试模后植入大小合适的cage，检查椎管内神经无受压现象，椎管上下通畅后锁紧螺帽，C 臂透视见椎弓根钉、Cage 位置良好；冲洗切口，充分止血，明确无活动性出血，放置负压引流，依次缝合各层组织，包扎，术毕。

1.3 术后处理

术后放置负压引流管，卧床休息48 ～96h，弹力腰封固定保护下床活动，避免弯腰活动。随访1 个月。

1.4 观察指标

记录术中出血量、手术时间、椎体滑脱复位率。椎体滑脱复位率即（术前滑脱率-术后滑脱率）/术前滑脱率×100%。滑脱率=滑脱上位椎体在下位椎体上的滑移距离/下位椎体的前后径×100%[5]。观察术后有无内固定装置失败，包括内固定折断、椎弓根钉松动拔出等。采用视觉模拟评分（VAS）评估术前、术后1 个月时腰背疼痛情况。

1.5 统计学分析

应用SPSS20.0统计软件，计量资料采用均数±标准差描述，数据对比采用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

35 例患者均获随访。手术时间（158±36）min，术中出血量（293±180）ml。术后X 光线滑脱椎体复位率80.4%±21.3%。所有患者均未发生神经或大血管损伤并发症。随访期间未发生内固定断裂或拔出、移位等。评估视觉模拟评分（VAS）术前7.17±1.12，术后1.77±0.77，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

3.典型病例（图1）

患者女性，44 岁，入院检查Ⅱ度腰椎滑脱，术前体位复位后变为I 度且椎间隙明显增高，术后完全复位。术前VAS 评分7分、术后1 个月VAS 评分2 分。

图1

4.讨论

腰椎滑脱分为峡部裂性腰椎滑脱和退行性腰椎滑脱。峡部裂性腰椎滑脱因椎弓峡部裂缺损，导致椎体与上关节突向前滑脱；退行性腰椎滑脱缘于椎间盘退变、腰椎向腹侧移位，两者的前后纵韧带松弛，均导致脊柱的稳定性明显下降。手术治疗是稳定腰椎滑脱最直接有效的方法，还能对神经管和神经根管彻底减压、进行椎间植骨融合及坚强的固定。虽然对于滑脱椎体是否需要复位及复位程度目前仍存有争议，但临床医师总是希望能在不增加风险的情况下让患者的脊柱序列尽量得到改善。黄卫国、海涌等[2]临床研究指出，对于成人腰椎滑脱症，复位程度越完全越有利于患者症状解除和明显改善。然而Poussa等[3]认为对于严重腰椎滑脱，刻意追求滑脱复位会带来许多并发症。因此，笔者希望通过术前体位复位，使手术过程中可见术野结构更接近于正常结构，简化术中复操作，即可达到更好的复位效果，又能避免增加手术时间及并发症风险。本结果显示，通过体位复位后进行腰椎滑脱手术操作简便，手术时间短，出血量少，效果满意。

4.1 术前体位复位腰椎后路固定减压、椎间融合术的优势

①由于部分较重的腰椎滑脱患者病程长，因此局部骨质增生退变畸形严重，与正常骨结果差异巨大，而且滑脱的椎体在俯卧体位中对于术口过深，造成医生难以辨认骨结构，使手术难度增加。通过术前体位复位，椎体回到相对正常的位置，滑脱椎体相对术口更为表浅容易显露，椎体之间结构更容易辨认，置入椎弓根螺钉过程更快，不仅客观上减少了手术难度及时间，还能减少射线暴露时间。

②对于一些滑脱严重椎间隙基本没有空间的病例，要进行椎体间的松解及椎间隙处理后植骨融合非常困难。然而通过术前体位复位，滑脱节段的椎间隙高度较前恢复，术中容易快速准确找到椎间隙，松解过程及处理终板过程也更为轻松。

③临床中，不少医生希望通过钉棒系统进行撑开及提拉复位恢复使滑脱椎体复位更加满意，但是往往由于滑脱移位大且椎体骨质疏松，钉棒系统在复位过程中与椎体骨折发生切割，甚至椎弓根崩裂，最终无法进行有效固定。李国庆等[4]采用体位复位结合内固定复位治疗骨质疏松性胸腰段爆裂骨折效果良好，他们指出这种方法可以减少单纯靠钉棒复位的主导作用，从而缩小在撑开提拉复位时螺钉与椎体骨质的切割力。本文，通过术前体位复位，术中滑脱明显改善，甚至部分病例已完全复位，这样能很好的减少钉棒复位时螺钉与骨质界面的应力，复位效果也更佳。

患者均采用术前体位复位行腰椎后路固定减压、椎间融合术，手术时间短（158±36）min，术中出血量少（293±180）ml，术后腰背痛VAS 较术前明显降低（7.17±1.12）分：（1.77±0.77）分。术后滑脱椎体复位高度较术前明显改善80.4%±21.3% 。

4.2 术前体位复位的操作要点（图2）

分析归纳有以下几点：（1）麻醉后，患者首先取正常俯卧位于腹部镂空的体位垫上，避免腹部受压；（2）患者滑脱节段正位于手术床腰桥关节部位；（3）注意衬垫放置在体位垫内缘斜向托住双侧胸肋部，不能太靠近胸廓下缘胃脘部导致腹腔压力增高；（4）使用手术床腰桥使腰椎屈曲，在屈曲过程中，椎间隙高度在屈曲后受到轴向牵引力而增宽，而且由于前纵韧带的作用，滑脱椎体也受到前纵韧带张力的承托；（5）腰桥屈曲幅度不宜过大，如屈曲过大可能会导致术区两侧肌肉张力过大，影响术中显露效果，且应注意检查腹股沟及大腿近端有无过度受压，避免增加静脉血栓风险。

图2

4.3 体位复位效果分析

术前体位复位有诸多优点，而且大部分病例均能通过此法在术前改善滑脱情况。这主要是通过两个作用达到的（见图2）：（1）承托躯干使向前滑脱的椎体受到向背侧复位的力量；（2）通过屈曲手术床达到解除绞索的轴向牵张效果，由于脊柱背侧骨结构位于以腰桥旋转中心同心圆的外缘，因此屈曲手术床后，脊柱背侧关节/峡部等绞锁的组织得以张开（麻醉肌松也减少了解锁的难度），利于复位。然而仍然有一些病例通过这个方法无法改善滑脱，这可能是由于滑脱椎体间以及脊柱背侧关节/峡部等绞锁的组织纤维粘连过于严重导致的。根据笔者经验，术前动力位片及滑脱节段椎体间形成的骨赘的情况有助于判断术前复位效果。

综上所述，术前体位复位行腰椎后路固定减压、椎间融合术治疗腰椎滑脱，能减少手术时间、减少出血量、复位满意、临床效果良好，是治疗腰椎滑脱安全、有效的方法。建议把手术前体位复位作为腰椎滑脱手术的常规步骤。由于样本量较少，缺乏对照组，还需要多中心、大样本、长期的随访研究来对其确切的疗效做进一步证实。