刘宇河 温超海 林世荣 梁科友 罗军 吕帧贤 王强

（玉林市中西医结合骨科医院 广西 玉林 537000）

下胫腓联合也称为下胫腓关节，下胫腓联合对于踝关节稳定性来说起到相当重要的作用，同时也对人体重量的传导意义重大，由此可见下胫腓联合对于人类的行走有着相当重要的作用。据相关文献报道，下胫腓联合分离在踝部损伤中比较常见，约占踝部损伤的1%～11%[1]。下胫腓联合分离多由于足踝部受到强烈外翻、外旋暴力所引起，强烈暴力使得下胫腓联合韧带断裂或韧带附着部骨块撕脱，从而导致下胫腓联合分离，下胫腓联合分离会引起下胫腓间隙增宽、距骨外旋或距骨侧方移位，在受伤早期如果处理不合理不及时，踝关节解剖关系复位不对或下胫腓联合分离漏诊，很容易引起踝关节解剖关系紊乱及踝关节的不稳定[2]，从而引起踝关节长期慢性疼痛，并引起远期创伤性关节炎等并发症的发生。因此，积极准确有效固定下胫腓联合分离，恢复踝关节正常的解剖结构，维持踝关节稳定的生物学环境，预防术后并发症的发生对踝关节功能恢复具有重大意义。本研究在原有钛合金皮质骨螺钉的基础上，自制发明弹性螺钉垫片内固定治疗下胫腓联合分离，为目前临床骨科治疗下胫腓联合分离提供一种更加理想的治疗方法，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2014 年4 月—2018 年10 月本院足踝科收治的60 例下胫腓联合分离患者，按照随机数字表随机分为治疗组30 例，采用弹性螺钉内固定治疗；对照组30 例，采用常规钛合金皮质骨螺钉内固定治疗。治疗组30 例，其中男性患者17 例，女性患者13 例，年龄19 ～73 岁，平均（38±6.53）岁，受伤时间2～18h，平均（4.2±1.4）h，车祸受伤8 例，高处坠落受伤12例，运动扭伤5 例，摔倒受伤5 例；对照组30 例，其中男性患者19 例，女性患者11 例，年龄20 ～71 岁，平均（38±6.21）岁，受伤时间1.5 ～19h，平均（4.5±1.5）h，车祸受伤9 例，高处坠落受伤10 例，运动扭伤5 例，摔倒受伤6 例。两组间比较性别、年龄、受伤时间、受伤原因，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.1.1 病例纳入标准 纳入标准包括：①外伤引起并通过X线片及CT 检查诊断为下胫腓联合分离的新鲜损伤的患者（部分患者合并踝部骨折）；②排除合并病理性骨折患者；③排除开放伤以及血管和神经伤；④无严重骨关节炎、类风湿性关节炎和骨质疏松等疾病；⑤有可靠的联系方式且愿意配合随访和复诊的术后患者。

1.1.2 病例排除标准 病例排除标准包括：①不符合上述纳入标准患者；②不愿配合随访、复诊以及随访时已经死亡的患者；③合并心脑肺肾等严重器质性病变、焦虑抑郁等精神疾病的患者；④伴有重大传染病如：HIV、梅毒、结核活动期患者；⑤随访时间＜8 个月的术后患者。

1.2 治疗方法

对照组：全身麻醉成功后，予常规消毒、铺巾，使踝关节背屈5 ～10°，使用配套钻头，在距踝关节水平上约2.5cm 与踝关节面平行处，由后向前倾斜25°～30°方向由腓骨向胫骨方向钻孔，直至对侧皮下。术中应注意保护大、小隐静脉及腓肠神经等重要组织，经探针确认无误后，将一到两枚常规钛合金皮质骨螺钉拧入固定，术中借助C臂机及时调整螺钉拧入的深度。术后应避免患足负重活动，指导患者行踝关节屈伸功能康复锻炼，3 个月后取出下胫腓联合固定螺钉。

治疗组：方法、步骤及所用拉力螺钉基本同对比组，但是在腓骨端钻孔孔径比螺钉大，胫骨端跟螺钉正常大小一致，同时放置自制弹性螺钉垫片（使用常规空心螺钉，用大力剪剪开一侧并打开，形成弹性垫片），术后应避免患足负重活动，指导患者行踝关节屈伸功能康复锻炼，术后3 个月复查骨折端愈合后可负重行走。

1.3 观察指标

对比两组手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后住院费用、术后下胫腓关节间隙、术后骨折愈合时间、术后内固定物是否在位（或断裂）、术后是否并发创伤性关节炎及术后8个月踝关节功能评分等指标差异。参照美国足踝外科协会（AOFAS）对术后患者踝关节功能活动进行评分。

1.4 疗效判定标准

参照美国足踝外科协会（AOFAS）对术后患者踝关节功能活动进行评分[3]，见表1。

表1 两组应用AOFAS 评分评价疗效标准

1.5 统计学方法

对本次研究中所收集、记录的数据均采用SPSS19.0 统计软件进行分析、处理，计数资料用[n（%）]表示，组间对比用卡方检验；计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间对比用t 检验；据P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

所有术后患者均获得随访，随访时间为8 ～12 个月，平均9.2 个月。

2.1 对比两组手术时间、术中失血量、术后住院时间和住院费用

治疗组在手术时间、术中失血量、术后住院时间和术后住院费用指标上显著优于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

表2 两组手术时间、术中失血量、术后住院时间和住院费用比较（±s）

表2 两组手术时间、术中失血量、术后住院时间和住院费用比较（±s）

术中失血量（ml）组别 例数 手术时间（分）术后住院时间（d）术后住院费用（万元）治疗组 30 62.32±6.51 35.2±5.8 13.5±2.1 0.8±0.2对比组 30 78.41±7.64 68.6±6.3 18.4±3.5 1.1±0.3 t - 8.780 21.363 6.575 4.557 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 对比两组术后下胫腓关节间隙、骨折愈合时间、内固定物是否在位、是否并发创伤性关节炎

治疗组术后骨折愈合时间明显优于对照组（P ＜0.05），差异具有统计学意义，见表3。

表3 两组术后下胫腓关节间隙和骨折愈合时间比较（±s）

表3 两组术后下胫腓关节间隙和骨折愈合时间比较（±s）

组别 例数 下胫腓关节间隙（mm） 骨折愈合时间（d）治疗组 30 3.74±0.35 58.21±1.43对比组 30 3.92±0.42 79.46±1.65 t 1.803 8.653 p＞0.05 0.000

两组内固定和并发创伤性关节炎情况，差异无统计学意义，见表4。

表4 两组内固定和并发创伤性关节炎情况

2.3 两组术后8 个月踝关节功能优良率比较

治疗组在术后8 个月踝关节功能指标上优于对照组，但两组对比无显著差异（P ＞0.05），见表5。

表5 两组术后8 个月踝关节功能优良率（例）

2.4 可行性和安全性进行分析

本次研究在原有钛合金皮质骨螺钉的基础上，为顺应下胫腓联合属于微动关节这一生物力学特性，而自制发明弹性螺钉垫片内固定治疗下胫腓联合分离，在起到坚强固定的同时，还可以允许下胫腓之间存在一定程度上的微动，这更加符合下胫腓联合的生理功能。在治疗期间，治疗组均未发现有感染、断钉、螺钉松动等不良事件发生，且在术后随访过程中，治疗组也均未发现有断钉现象发生，仅有2 例出现螺钉松动。

3.讨论

踝关节损伤在日常生活、工作、运动中较容易发生，也是骨科的一种常见疾病。据Kellett[4]报道，有约23%的踝关节骨折和5%～10%的踝关节扭伤可造成下胫腓联合分离。在受伤早期，如果处理不当或处理不及时，踝关节解剖关系复位不对或下胫腓联合分离漏诊，很容易引起踝关节解剖关系紊乱及造成踝关节的不稳定，从而引起踝关节长期慢性疼痛，并引起远期创伤性关节炎[5]等并发症的发生。下胫腓关节有其特殊的生物力学环境，在人体运动的同时，下胫腓联合可以随着人体的运动而产生前后、上下、内旋以及外旋的复合运动，由此可见，下胫腓联合是一种微动的弹性关节。因此，积极准确有效固定下胫腓联合分离，恢复踝关节正常的解剖关系，修复踝关节稳定的生物学环境，可以预防踝关节创伤性关节炎的发生，对踝关节功能的康复具有重大意义。目前临床上，下胫腓联合分离属于关节内损伤，首选的治疗方法是手术治疗：切开复位内固定，以修复下胫腓联合原本的生物力学环境，恢复踝关节的稳定性。手术治疗内固定物的选择多种多样，包括下胫腓带钩钢板、骨栓、纽扣缝线系统、松质骨/皮质骨螺钉、可吸收螺钉以及克氏针等。螺钉固定是目前常用的固定方法，能使下胫腓联合分离得到坚强固定，但螺钉固定一方面打破了下胫腓联合分离的生物学环境，另一方面存在螺钉断裂、负重活动时间推迟、需二期手术取出、容易并发远期创伤性关节炎等缺点。纽扣缝线系统优势在于属于一种弹性固定，较之螺钉固定，前者能允许患者早期下地负重活动，且其内固定断裂失效的风险较螺钉固定明显要低[6-7]，但该技术对操作者水平要求较高，且材料费用极高，同时也存在胫骨侧纽扣容易下沉、下胫腓联合复位易丢失、引起软组织感染等风险[8]，在一定程度上限制了其在临床上的推广应用。近年来兴起的骨膜移位术和短肌腱移位术，在治疗下胫腓联合方面均取得令人较为满意的疗效，相比于后者，前者更具有优势，具有手术操作灵活，创伤小，术后可早期负重活动，踝功能恢复快等优点[9-11]，但这两种治疗方式对术者要求较高，且有一定适应征，故在临床应用中均受到不同程度的限制。

基于此，本次研究在原有钛合金皮质骨螺钉的基础上，为顺应下胫腓联合属于微动关节这一生物力学特性，而自制发明弹性螺钉垫片内固定治疗下胫腓联合分离，在起到坚强固定的同时，还可以允许下胫腓之间存在一定程度上的微动，这更加符合下胫腓联合的生理功能。使用此治疗方法有以下优点：①目前临床上对于下胫腓联合分离的传统治疗主要是以单纯的钛合金螺钉固定为主，由于下胫腓联合属于微动关节，术后3 个月需二次手术取出下胫腓联合固定螺钉，否则会出现下胫腓联合螺钉断裂，本研究将对这一难题进行研究分析，研究发明弹性螺钉内固定，术后无需取出下胫腓联合螺钉。②术后可早期进行功能锻炼，从而减少了关节僵硬等术后并发症。③减少患者因多次手术带来的创伤，使病人早日康复，减轻患者的负担，为下胫腓联合分离的治疗提供一种操作简便，疗效满意、廉价的治疗方法。

通过本次研究，观察治疗治疗组术后8 个月踝关节功能优良率为86.7%，高于对照组的76.7%，但差异不具有统计学意义。在手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后住院费用、术后骨折愈合时间指标上，治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

本研究不足之处：①纳入本研究的病例数相对较少；②随访时间不够长，不能从长远角度来客观评价该治疗手段的疗效；③本研究并未将下胫腓联合分离和踝关节骨折各类型一同进行分析，对能影响术后下胫腓联合分离功能恢复的关键因素仍有待加强研究。

综上所述，弹性螺钉内固定治疗下胫腓联合分离为顺应其这一生物力学特性而制定，具有操作简便，创伤较小，固定牢固，并发症少，无需二次手术取出，术后即可早期进行功能锻炼等优点，还能缩短手术时间，减少术中出血量，减少患者住院时间和费用，且康复快，疗效满意，值得在临床中应用。