唐龙，邓永琼，王鸿，张志红，李晓明

本研究价值：

本研究通过分析6种预测慢性乙型病毒性肝炎（简称慢性乙肝）肝纤维化无创模型，搜寻出临床资料获取方便、计算公式简单、能够服务于基层医院的无创纤维化模型——APGA无创纤维化模型，其无论在慢性乙肝患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）≥2倍正常上限（ULN）或ALT＜2倍ULN时，对肝显著纤维化及肝硬化均具有较高的预测效能，但仍需要大样本研究予以证实。

近年来研究证实，全球有超过30%的肝硬化和50%的原发性肝癌与乙型肝炎病毒（HBV）感染有关［1］，而在我国肝硬化与原发性肝癌患者中，由乙型肝炎病毒感染引起的比例分别为60%、80%［2］。2015年中国慢性乙型肝炎防治指南建议无论乙型肝炎E抗原（HBeAg）阳性或者阴性的患者，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升高≤2倍正常上限（ULN），明显肝脏炎症（炎症活动度2级以上）或肝纤维化均作为抗病毒治疗的指征［3］。对存在明显肝脏炎症或肝纤维化的患者进行准确的肝损害评估和早期正确的干预治疗，不仅可以降低肝硬化和肝癌的发病率，而且有利于提高患者的生存率和生活质量。虽然肝穿刺活检是肝炎分期和肝纤维化分期的金标准，但由于其侵袭性、取样偏差、观察者间变异、观察者内变异、胆漏和出血风险［4］以及短时间在我国基层医院普及困难等因素，在临床实际应用中未得到广泛使用。近年来，研究者通过联合多项血清学指标建立了一系列无创肝纤维化模型以期部分取代肝穿刺活检，但大多数无创肝纤维化模型是基于慢性丙型病毒性肝炎队列建立，如 APRI［5-6］、FIB-4［7-8］、CDS［9］、GUCI［10］、Fibrotest［11］、Forns［12］；尽管Hui、PPT、APGA、Sindex、HB-F、FibroStage、PAPAS等无创肝纤维化模型基于乙型病毒性肝炎（简称乙肝）队列建立，但缺乏广泛的临床验证［13-19］；另外，部分无创肝纤维化模型如APPCI、ACI、Zeng、C5a+FIB-4，需要检测非临床常规指标，不利于在基层单位推广［20-23］。

本研究选择了6种计算简单、临床操作性强的无创肝纤维化模型 APRI、FIB-4、Forns、Hui、HB-F、APGA，将其应用于慢性乙肝患者肝显著纤维化及肝硬化的评价，验证其诊断效能，为无创肝纤维化模型的临床选择及应用提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾2013年6月—2018年12月在西南医科大学附属医院治疗的慢性乙肝患者221例的临床资料，诊断符合2012年亚太肝脏研究学会制定的《亚太慢性乙型病毒性肝炎管理共识》［24］。221例患者中男177例，女44例；年龄18～65岁，平均年龄（37.7±10.0）岁。收集患者初治时的病历资料，患者均曾行肝穿刺活检，且在肝穿刺活检4周内行血常规、生化及凝血检查。同时，记录患者肝穿刺活检时的一般资料（性别、年龄、身高及体质量）。

1.2 排除标准 合并丙型肝炎病毒（HCV）感染或人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及其他慢性肝病，如酒精性肝病、自身免疫性肝病、遗传性肝病、药物性肝病和非酒精性肝病；有肝癌或失代偿性肝硬化。

1.3 组织学检查 患者病理切片的肝纤维化程度由西南医科大学附属医院病理科统一判读。肝组织纤维化分期参照Metavir评分标准评定（按纤维化严重程度由低到高评为：0、1、2、3、4分）［25］。每份肝组织由2名病理学家独立地进行评估。出现差异时，由经验丰富的病理学家审查，同时，其也负责对10%的随机抽取的样本进行重新评估。按肝纤维化分期分为F01组（Metavir评分为0～1分）、F23组（Metavir评分为2～3分）和F4组（Metavir评分为4分），分别为78例、98例和45例。肝显著纤维化定义为Metavir评分≥2分，肝硬化定义为Metavir评分4分。

1.4 实验室指标 检测肝穿刺活检后4周内的血小板计数（PLT）、丙氨酸氨基转氨酶（ALT）、天冬氨酸氨基转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBiL）、总胆固醇（TC）、凝血酶原时间（PT）、甲胎蛋白（AFP）、乙肝标志物定量及乙肝DNA定量。

1.5 无创肝纤维化模型 选择6种无创肝纤维化模型，评分计算公式如下：（1）APRI=AST×100/（PLT×ULN）；（2）FIB-；（3）Forns=7.811-3.131×ln（PLT）+0.781×ln（GGT）+3.467×ln（Age）-0.014×ln（TC）；（4）HB-F=0.018×（Age）+1.085×（AST/ALT）-0.009×PLT+0.449×PT；（5）APGA=1.44+0.149 0×lg（GGT）+0.330 8×lg（AST）-0.584 6×lg（PLT）+0.114 8×lg（AFP+1）；（6）gx=1.23+0.167×BMI+1.191×（ALP/135）+0.081×TBiL-0.139×ALB-0.017×PLT，Hui=exp（.gx）/〔1+exp（.gx）〕。1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal Wallis检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用Spearman秩相关分析及Kruskal Wallis检验。以肝组织病理分期为金标准，绘制无创肝纤维化模型评价肝纤维化及肝硬化的受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度等。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及实验室指标 三组患者身高、TC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者性别、年龄、体质量、PLT、ALT、AST、ALP、GGT、ALB、TBiL、PT、AFP、ALT≥2倍ULN所占比例比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 6种模型与肝纤维化程度的相关性及差异性 三组患者6种模型评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。6种模型评分与肝纤维化严重程度呈正相关（P＜0.05，见表3）。

2.3 6种模型预测肝显著纤维化及肝硬化的ROC曲线

2.3.1 6种模型预测ALT≥2倍ULN患者肝显著纤维化及肝硬化的ROC曲线 221例慢性乙肝患者中，ALT≥2倍ULN的患者52例（23.5%），APRI预测肝显著纤维化的AUC为0.836〔95%CI（0.729，0.942）〕，FIB-4预测肝显著纤维化的AUC为0.738〔95%CI（0.591，0.885）〕，Forns预测肝显著纤维化的AUC为0.807〔95%CI（0.684，0.930）〕，HB-F预测肝显著纤维化的AUC为0.836〔95%CI（0.704，0.968）〕，APGA预测肝显著纤维化的AUC为0.912〔95%CI（0.832，0.0.992）〕，Hui预测肝显著纤维化的AUC为0.819〔95%CI（0.701，0.937）〕，见图1。APRI预测肝硬化的AUC为0.732〔95%CI（0535，0.928）〕，FIB-4预测肝硬化的AUC为0.705〔95%CI（0.537，0.872）〕，Forns预测肝硬化的AUC为0.789〔95%CI（0.656，0.922）〕，HB-F预测肝硬化的AUC为0.784〔95%CI（0.639，0.929）〕，APGA预测肝硬化的AUC为0.811〔95%CI（0.658，0.964）〕，Hui预测肝硬化的AUC为0.863〔95%CI（0.751，0.975）〕，见图2。

表1 三组患者一般资料及实验室指标比较Table 1 Demographic and laboratory data for hepatitis B patients included

表2 三组患者6种模型评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of the scores of 6 models in three groups

表2 三组患者6种模型评分比较（±s，分）Table 2 Comparison of the scores of 6 models in three groups

模型 F01组（n=78）F23组（n=98）F4组（n=45） F值 P值APRI 0.40±0.17 0.68±0.35 1.09±0.68 43.578 ＜0.001 FIB-4 0.82±0.37 1.25±0.57 2.16±1.06 61.829 ＜0.001 Forns 5.69±1.26 6.97±1.26 8.62±1.36 75.121 ＜0.001 HB-F 5.16±0.74 5.71±0.81 6.64±0.97 46.196 ＜0.001 APGA 0.85±0.09 0.99±0.13 1.15±0.17 77.781 ＜0.001 Hui 0.06±0.05 0.13±0.11 0.42±0.29 82.575 ＜0.001

表3 6种模型与肝纤维化程度的相关性Table 3 Correlations and differences of six models with the severity of liver fibrosis

图1 6种模型预测ALT≥2倍ULN慢性乙肝患者肝显著纤维化的ROC曲线Figure 1 ROC curve of six models predicting significant liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B and ALT ≥ 2ULN

2.3.2 6种模型预测ALT＜2倍ULN患者肝显著纤维化及肝硬化的ROC曲线 221例慢性乙肝患者中ALT＜2倍ULN的患者169例（76.5%），APRI预测肝显著纤维化的 AUC为 0.790〔95%CI（0.722，0.858）〕，FIB-4预测肝显著纤维化的AUC为0.811〔95%CI（0.746，0.875）〕，Forns预测肝显著纤维化的AUC为0.825〔95%CI（0.761，0.889）〕，HB-F预测肝显著纤维化的AUC为0.768〔95%CI（0.696，0.839）〕，APGA预测肝显著纤维化的AUC为0.820〔95%CI（0.758，0.882）〕，Hui预测肝显著纤维化的AUC为0.787〔95%CI（0.720，0.854）〕，见图3。APRI预测肝硬化的AUC为0.815〔95%CI（0.732，0.897）〕，FIB-4预测肝硬化的AUC为0.872〔95%CI（0.803，0.940）〕，Forns预测肝硬化的AUC为0.892〔95%CI（0.834，0.951）〕，HB-F预测肝硬化的AUC为0.857〔95%CI（0.789，0.925）〕，APGA预测肝硬化的AUC为0.863〔95%CI（0.788，0.938）〕，Hui预测肝硬化的AUC为0.881〔95%CI（0.817，0.944）〕，见图4。

2.4 APGA对肝显著纤维化及肝硬化的诊断价值

2.4.1 APGA对ALT≥2倍ULN患者肝显著纤维化及肝硬化的诊断价值 APGA对ALT≥2倍ULN患者肝显著纤维化的诊断价值：当截断值＞0.955分时，42例患者的APGA评分高于0.955分，诊断为肝显著纤维化，其中39例Metavir评分≥2分；当截断值＞1.005分时，32例患者的APGA评分高于1.005分，Metavir评分均≥2分。APGA对ALT≥2倍ULN患者肝硬化的诊断价值：当截断值＞0.955分时，42例患者的APGA评分高于0.955分，诊断为肝硬化，其中13例Metavir评分=4分；当截断值＞1.265分时，7例患者的APGA评分高于1.265分，其中6例Metavir评分=4分。不同截断值诊断肝显著纤维化及肝硬化的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表4。

图3 6种模型预测ALT＜2倍ULN慢性乙肝患者肝显著纤维化的ROC曲线Figure 3 ROC curve of six models predicting significant liver fibrosis in patients with chronic hepatitis B and ALT＜2ULN

2.4.2 APGA对ALT＜2倍ULN患者肝显著纤维化及肝硬化的诊断价值 APGA对ALT＜2倍ULN患者肝显著纤维化的诊断价值：当截断值＞0.815分时，132例患者的APGA评分高于0.955分，其中93例Metavir评分≥2分；当截断值＞1.005分时，47例患者的APGA评分高于1.005分，其中45例Metavir评分≥2分。APGA对ALT＜2倍ULN患者肝硬化的诊断价值：当截断值＞0.935分时，70例患者的APGA评分高于0.935分，其中28例Metavir评分=4分；当截断值＞1.155分时，16例患者的APGA评分高于1.155分，其中13例Metavir评分=4分。不同截断值诊断肝显著纤维化及肝硬化的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值见表5。

3 讨论

图4 6种模型预测ALT＜2倍ULN慢性乙肝患者肝硬化的ROC曲线Figure 4 ROC curve of six models predicting liver cirrhosis in patients with chronic hepatitis B and ALT＜2ULN

表4 APGA对ALT≥2倍ULN患者肝显著纤维化及肝硬化的诊断价值Table 4 Diagnostic value of APGA for significant liver fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis B and ALT ≥ 2ULN

表5 APGA对ALT＜2ULN患者肝显著纤维化及肝硬化的诊断价值Table 5 Diagnostic value of APGA for significant liver fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis B and ALT＜2ULN

2015年中国慢性乙肝防治指南推荐［3］，乙肝的治疗决策取决于HBV-DNA水平、生化和血清学数据的结合；但无论转氨酶和HBV-DNA水平如何，如组织学上出现中度及以上炎症或肝显著纤维化时，必须抗病毒治疗。目前肝穿刺活检仍是评价肝纤维化的金标准，但肝穿刺活检为有创操作，可能出现疼痛、出血、胆漏、胆汁性腹膜炎、感染等并发症［26］，且穿刺费用高。我国很多县级及以下医院并未开展此技术，使其未能广泛地应用于临床。为了克服这些限制，研究者近年来致力于无创纤维评价的研究，影像学评价如Fibroscanc［27-29］、2D-SWE［30-32］、核磁共振弹性成像［31，33-35］，特别是Fibroscan检测肝脏硬度的方法在临床中已广泛使用，但由于设备费用高昂，在我国大多数基层医院仍无法开展，限制了其临床使用。因此，基于生物标志物的无创纤维化评价受到了越来越多学者的推崇，如α巨球蛋白、透明质酸、层粘连蛋白、Ⅲ型前胶原氨基末端肽、Ⅳ型胶原蛋白、基质金属蛋白及其抑制剂［11，36］等。但由于单一的生物标志物对乙肝肝纤维化的诊断能力有限，研究者们倾向于联合多种生物标志物建立无创肝纤维化评价模型以提高其诊断效能。遗憾的是，文献中较为常用的且得到广泛验证的模型如APRI、Forns、FIB-4、CDS［9］、FibroTest［21，37］、Fibrometer［38］等，均是基于丙肝队列建立的诊断模型，对乙肝肝纤维化的诊断价值有待进一步验证。尽管文献报道了多种基于乙肝队列建立的无创诊断模型，但模型中所需的生物标志物在临床应用监测比较困难，临床使用受限；且其诊断效果亦缺乏大规模临床验证。因此，亟须选择一种生物标志物临床容易获取、计算公式简单、临床可操作性高的无创肝纤维化模型进行临床推广。

本研究分析了6种无创肝纤维化模型预测肝显著纤维化及肝硬化的AUC，发现无论ALT＜2倍ULN或ALT≥2倍ULN，APGA模型对肝显著纤维化及肝硬化均有很高的预测价值。APGA模型是基于乙肝队列建立的，其联合了AST、GGT、PLT、AFP等血液学检查数据计算所得，其在试验组中评估肝显著纤维化和肝硬化的AUC分别为0.85和0.89，验证组中分别为0.85、0.85［15］。有研究在ALT＜2倍ULN的乙肝患者中验证了无创肝纤维化模型的诊断价值，发现APGA预测肝显著纤维化价值较APRI、FIB-4、S指数高，其AUC为0.785〔95%CI（0.673，0.844）〕［39］。除此之外，其他研究者亦对APGA预测乙肝患者肝显著纤维化的临床价值进行了验证，发现其AUC分别为0.81〔95%CI（0.74，0.86）〕［40］，0.784〔95%CI（0.693，0.875）〕［19］，0.729〔95%CI（0.661，0.789）〕［20］。本研究样本量较大，肝纤维化评分系统采用Metavir评分，且分别在ALT不同水平时对该模型诊断肝纤维化的价值进行了验证。在本研究中，与APRI、FIB-4、Forns、HB-F、Hui等其他5种模型相比，APGA对肝显著纤维化及肝硬化的预测更好。

在本研究中，Forns对ALT＜2倍ULN患者肝纤维化程度的预测也有较高价值，但Forns模型是基于丙肝队列建立，建模时评估丙肝患者肝显著纤维化的AUC在试验组和验证组中分别为0.86、0.81［12］。在对HCV感染患者研究中，验证了Forns模型预测肝显著纤维化和肝硬化的AUC，分别为0.795和0.879［6］。虽然Forns模型预测丙肝患者有较好的临床价值，但对预测乙肝患者肝纤维化的价值，文献报道并不一致。有报道，其预测乙肝显著纤维化的AUC在试验组与验证组中分别为0.729、0.778［41］。DENG 等［23］预测乙肝肝显著纤维化、肝硬化的AUC分别为0.77、0.78。同时也有研究表明，Forns对乙肝肝纤维化程度的诊断价值较小，如研究表明，其预测乙肝肝显著纤维化的AUC为0.680［42］。XU等［43］发现，Forns预测乙肝肝显著纤维化与肝硬化的AUC分别为0.685、0.697。本研究中发现Forns对ALT≥2倍ULN患者肝纤维化程度的诊断价值不如APGA。

综上所述，在上述6种无创肝纤维化模型中，APGA对ALT≥2倍ULN与ALT＜2倍ULN的乙肝患者肝纤维化诊断价值均最高；另外，APGA模型中所涉及的血清指标GGT、AST、PLT、AFP临床较易获得，计算公式简单，值得临床推广应用。

作者贡献：唐龙进行研究设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；唐龙、邓永琼、王鸿进行研究实施、评估、资料收集；唐龙、邓永琼负责数据收集、统计学处理；邓永琼、张志红、李晓明进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。