张晓军 郭秀明

重庆医科大学附属第一医院 1 骨科 2 神经内科，重庆市 400016

现代医学的飞速发展与更新对医学人才的培养及医学教育提出了更高的要求，这就要求教学理念和教学模式也要不断发展更新，由此医学整合课程应运而生[1]。学科整合是医学课程整合的重要措施之一，医学课程的整合体现在基础与基础、基础与临床及临床各学科之间的整合，其目标是培养出更多能综合分析和解决临床实际问题的新型医学人才[2-3]。神经系统解剖结构复杂、内容抽象，神经系统疾病本来就已经很复杂，而脊柱外科疾病往往累及神经系统，因此经常需与神经系统的各种原发和继发性改变进行鉴别，这无疑增加了教学的难度。如何让学生在见习教学过程中有限的时间里，更好的理解、掌握脊柱外科和神经内科相关基本知识，达到融会贯通，整合教学或许是可行途径之一。本文就脊柱外科和神经内科见习教学中的整合教学进行了初步探讨及实践，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院临床医学专业的120名见习生，随机分为A组(脊柱外科组)、B组(神经内科组)及C组(课程整合组)。其中A组学生40名，男22名，女18名，年龄21～24，平均年龄(22.3±2.5)岁；B组学生40名，男 23名，女17名，年龄20～24岁，平均年龄(21.8±2.2)岁；C组学生40名，男 19名，女21名，年龄20～25岁，平均年龄(22.6±2.4)岁。三组学生之间的年龄和性别以及学历等资料的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 A组学生按照脊柱外科传统教学大纲常规教学，B组按照神经内科传统教学大纲常规教学，C组按照脊柱外科和神经内科整合后的大纲教学。C组具体整合措施：脊柱外科和神经内科教研室集体备课、重新编写见习课程教案及讲义，细化学时分配，使脊柱外科与神经内科交叉、重复、易混淆的相关内容有机整合。课程整合组教师提前安排学生复习相关脊柱、神经解剖学基本理论知识，见习课上再由带教老师利用标本、图谱及多媒体动画将抽象的、较难理解的重点解剖结构重点复习和强化。带教老师再各自选取典型病例，让学生自己询问病史并参与体格检查，老师现场指出遗漏的问题并示范查体，最后学生总结病史特点并汇报，再由老师点评总结。

1.3 评价指标 三组学生见习教学结束后，组织学生分别对其理论笔试、体格检查、病例分析进行评价，由未参加见习教学且不清楚具体分组情况的同一组老师担任考官。对比各组学生在理论笔试、体格检查、病例分析的得分进一步统计分析，并通过问卷调查的方式获取各学生对不同教学方法的评价及满意度。

2 结果

课程整合组学生在理论成绩、体格检查及病例分析的得分均显著高于脊柱外科及神经内科组(具体见表1)，差异有统计学意义(P<0.05)。而脊柱外科组与神经内科组两组之间在理论成绩、体格检查及病例分析方面的得分无显著差异(P>0.05)。各组学生对三种不同形式的教学方法满意率分别为脊柱外科组75.0%、神经内科组72.5%、课程整合组87.5%。

表1 三组学生的理论成绩、体格检查、病例分析得分对比分)

3 讨论

现代医学教学更强调对学生综合能力的发掘和培养，课程整合的医学教育新模式是目前医学教育改革的发展趋势之一[4]。在新的教学模式中，要求教师不仅要具备更全面的知识储备和教学能力，还要有跨越学科限制、延伸至多学科的整体教学理念[5]。在既往以学科为中心的教学模式下，任课教师已经习惯了讲授自己所熟悉的专业内容。而在新的课程整合模式下，要求任课教师不仅要讲授自己专业内的知识，还要涉及自己不太熟悉的相关亚专业整合内容。为了更好地适应新的教学模式，本文中课程整合教学要求脊柱外科和神经内科教研室集体备课、重新编写见习课程教案及讲义，细化学时分配，使脊柱外科与神经内科交叉、重复、易混淆的相关内容有机整合，且参与见习教学的教师必须通过试讲以后才有资格参与新的教学任务。

见习教学作为一个特殊的过渡教学阶段，是医学生正式参与临床实习工作前的重要时期，时间相对有限、内容较多，往往带教老师和学生都不够重视，忽略了见习课对临床实习所起的铺垫作用。传统的脊柱外科及神经内科教学模式对脊柱解剖与神经系统的教学仍然是典型的三段式教学，基础解剖的理论学习距离见习教学的时间较长，学生对相关解剖遗忘较多[6]。因此课程整合后的见习教学第一课应复习和强化脊柱、神经解剖学基本理论知识，提前安排学生复习相关内容，见习课上再由参加过集体备课、并通过试讲的带教老师重点复习和强化，让学生了解脊柱骨性结构、脊髓神经解剖、脊柱与脊髓神经的解剖对应关系等。在示教课上带教老师利用标本、图谱及多媒体动画将抽象的、较难理解的重点解剖结构直观地展示给学生，如31对脊神经与脊柱各椎体之间的解剖对应关系、神经体表定位、运动传导通路、痛温觉及深感觉传导通路等。见习教学结束后，组织各组学生进行理论测试，结果提示课程整合组学生的理论测试成绩显著高于脊柱外科及神经内科组，差异有统计学意义(P<0.05)，而脊柱外科与神经内科两组之间的理论测试成绩并无显著性差异。相比传统见习教学，整合后的见习教学能让学生更好地掌握相关理论知识。

学生熟悉了这些解剖知识及相关基本理论后，再由课程整合组的带教老师选取脊柱外科及神经内科的典型病例，让学生自己询问病史并参与体格检查，老师现场指出不足之处并示范查体，学生总结病史特点并汇报，再由老师点评总结，这样既激发了学生的学习兴趣和学习动机，又能训练学生的逻辑分析能力及临床思维。过程中带教老师引导学生将体格检查的要点与相应的解剖结构结合起来，如检查深浅感觉时，可以结合临床表现引导学生复习深浅感觉的传导通路，从而加深学生对相关解剖知识的记忆及应用。在示教过程中启发学生根据体格检查获取到的神经系统体征，运用学生已掌握的脊柱神经解剖学知识来分析病变可能累及的部位。首先分析查体所获结果是否有神经系统受损的依据，从而判断是否为神经系统受累；如有神经系统受累的表现，再进一步分析是中枢性神经系统损害还是周围性神经系统损害，再结合影像学资料及肌电图等辅助资料，分析是脊柱病变继发脊髓损害还是脊髓本身的损害，或是神经—肌肉接头损害或者是肌肉损害。通过对患者的症状、体征与辅助检查结果的综合分析，最后做出准确的诊断，进而指导下一步诊疗计划，有效训练学生的临床思维。针对脊柱外科与神经内科容易混淆的相关疾病，可以结合典型病例重点强调、分析，如颈椎病与运动神经元病及平山病的鉴别等。见习教学结束后，组织各组学生进行体格检查及病例分析测试，结果显示：整合组学生在体格检查和病例分析方面的表现明显好于脊柱外科及神经内科组，差异有统计学意义(P<0.05)，而脊柱外科与神经内科两组之间的理论测试成绩并无显著性差异。相比传统见习教学，整合后的见习教学更有利于提高学生操作及病例分析水平。

通过分析各组学生对不同形式见习教学方法的满意度问卷调查，课程整合组的满意率明显高于脊柱外科及神经内科组。相比传统见习教学，课程整合后的见习教学让学生自身参与度更高，能充分调动学生的积极性，更能激发学生的学习兴趣，满意度更高。

综上，脊柱外科与神经内科见习课程的整合教学，将脊柱外科与神经内科常见病的相关理论知识与临床病例分析深入结合起来，可以大大提高学生的学习兴趣，让学生在有限的时间里可以更好地理解掌握脊柱外科和神经内科容易混淆的疾病，这样既能强化学生的理论知识水平，又能较好的培养学生的临床思维，并提升其解决临床实际问题的能力，可以推广。