翟吉良，杨 波*，刘 森，余可谊，林 进，王 炜，赵 峻

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1.骨科；2.教育处，北京 100730)

住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措[1]。自2015年起所有新招收的临床医学硕士专业学位研究生同时参加住院医师规范化培训[2]。2017年国务院办公厅发布《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》， 意见中指出： 落实并加快完善住院医师规范化培训制度，健全临床带教激励机制，加强师资队伍建设，严格培训过程管理和结业考核，持续加强培训质量建设。可见住院医师规范化培训的重要性非同一般。

教学查房作为住院医师规范化培训的重要内容，对于培养扎实的理论基础和熟练的临床技能非常重要。传统教学查房主要根据教育处要求完成教学查房的工作量和目标，对于具体实施过程干预较少。随着研究生、临床博士后培养与住院医师培训并轨，传统教学查房模式已经越来越无法适应这一新的住院医师规范化培训要求，教学质量有待进一步提高，因此北京协和医院骨科自2018年开始有针对性地开展基于标准操作规范(standard operation procedure，SOP)[3-4]的教学改革实践，期望更好地完成住院医师规范化培训要求和提高培训质量。本研究将通过主观及客观评价，比较基于SOP的教学查房与传统教学查房的效果。

1 对象与方法

1.1 教学对象

随机选取2017级和2018级参与骨科住院医师规范化培训的轮转研究生及临床博士后，每个年级研究生及临床博士后分别为30人和20人，各年级住院医师性别、年龄、临床轮转进度无明显差异(表1)。

表1 本研究参与者的住院医师构成Table 1 Demographic characteristics of the residents

1.2 教学方法

2017级住院医师采用传统骨科教学查房模式，根据教育处要求完成教学查房的工作量和目标，但对于具体实施过程干预较少，教学查房时间不固定，往往是根据授课教师的时间临时安排，授课教师查房准备时间短，授课内容由授课教师自行决定、没有详细的规范。

2018级住院医师采用基于SOP的教学查房方法，提前确定教学查房的时间和内容，并提前告知授课教师和住院医师，提高知晓率和准备时间，同时做好监督及授课后评估与反馈。

基于SOP的骨科教学查房内容包括：1)授课教师/教学内容及时间的确认：①教学秘书提前沟通确定授课教师名单及授课顺序，并以纸质版形式交由住院医师小组长保存；②住院医师小组长提前2周联系授课教师，并获知授课内容；③住院医师小组长提前2～3 d 再次联系授课教师，确认授课时间。2)增加授课时间和内容的知晓率：①每月1日前住院医师小组长收集参加住院医师培训的医师名单(由骨科总值班处获得)，将新入科住院医师加入住院医师教学通知微信群；②教学秘书将授课内容和时间至少提前2 d通知骨科微信公众号负责人，发布通知；③授课前1～2 d住院医师小组长于微信群内发布通知，确认当月住院医师、研究生及临床博士后均收到通知。3)做好考勤记录：①根据参加住院医师培训的医师名单设置签到表，住院医师小组长每月更新人员名单并存档，设计好后交由教学秘书审核；②课程开始时进行签到，住院医师小组长全程监督签到情况，防止代签；③授课结束后住院医师小组长将签到情况汇报给教学秘书，教学秘书做好备案并作为阶段考核的指标之一。4)教学查房工作的记录和交接：①前任住院医师小组长应于换班之前2周通知教学秘书，由教学秘书指定下一任小组长人选；②住院医师小组长交接班时需交接填写完成的教学查房汇总表，工作内容及流程按照本表前述内容交接。5)加强教学查房的评估与反馈(图1)：每次授课后，住院医师小组长请参加查房的医师填写：①教学查房评价表，对授课教师进行打分和评价；②授课反馈表，提出授课过程中存在的问题或需求，如：感兴趣、实用性强的内容，并提供一些教学建议。

图1 骨科教学查房反馈表Fig 1 Feedback form of orthopaedic teaching round

1.3 教学效果评价

授课结束后，从主观及客观两方面评估两种不同教学查房的效果。主观评估内容包括：住院医师参加教学查房的出勤率及对教学查房的满意度(包括教学形式、内容、时长以及教学老师演讲水平)，以百分比表示；客观评估时从骨科考题库中随机抽取一定数量的题目进行闭卷答题和临床操作考核，评估的内容包括：每月考核成绩、阶段出科考核成绩及对授课教师评分，满分为100分。

1.4 统计学分析

2 结果

2018级住院医师采用基于SOP的教学查房方法后，其出勤率及满意度较2017级住院医师明显提高(P<0.01)(表2)。

2018级住院医师每月考核成绩、出科考核成绩及对授课教师评分均显著高于2017级住院医师(P<0.05)(表2)。

3 讨论

对于进入骨科临床轮转的住院医师来说，骨科具有专业性强、知识点众多的特点[5]。教学查房作为住院医师规范化培训的一项重要内容，对提升住院医师、研究生及临床博士后的基础知识、临床思维和操作能力具有重要意义。

传统教学查房以教学任务为导向，存在诸多不足，表现为：1)教学查房时间不固定：由于过于注重临床工作，对教学查房重视不够，往往是根据授课教师的时间临时安排查房时间，因此教学查房时间不固定，而这很容易与住院医师的临床工作安排发生冲突；2)授课教师不确定：由于教学查房频次及时间不确定，往往是需要进行教学查房时才通知授课教师。3)授课内容准备不足和知晓率低：由于授课教师临时准备授课内容，因此往往会把一些学会大会上的幻灯直接拿过来授课，但住院医师对于专科知识接触较少，因而导致住院医师对于授课内容不了解、不感兴趣或不想听。4)住院医师出勤率低：由于教学查房安排的随意性以及相关内容过于专业化，住院医师参加教学查房的积极性低，从而导致出勤率低。

为提高骨科住院医师教学查房质量，2018年起北京协和医院骨科开始开展基于SOP的骨科教学查房模式。SOP就是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常工作[6]。SOP最早应用在一般产业生产中，尤其是工业生产。SOP将企业长期积累的技术、经验记录于标准作业规范中。近年来，SOP被大量应用在医院培训及临床操作中[7]。北京协和医院骨科基于SOP的教学查房内容包括：完善查房前的各项通知、提高查房内容知晓率；增加查房的监督和考核，提高出勤率；重视查房后的考核反馈以及交接班，从而保证教学查房的连续性，并不断提高和改进授课教师的内容、增加教学查房的吸引力。

表2 两种不同教学查房方法效果比较Table 2 Results of traditional and SOP-based teaching rounds

*P<0.05，**P<0.01与2017级相比.

从本研究结果来看，采用基于SOP教学查房模式后，骨科住院医师出勤率及满意度等主观评价较传统教学方法明显提高，同时住院医师考核成绩等客观评价也较以往明显提高，说明这一新的教学方法具有传统教学查房模式难以企及的优点，可以在以后的各项教学中推广。