郑兰 谢娟 李正胜 卢晶晶 王叶 杨一楠

【摘要】目的 总结王玉林名老中医运用四味止血方治疗小儿紫癜性肾炎血尿的学术经验。方法 王老认为小儿紫癜性肾炎血尿的发生、发展是外感与内因相合为病，结合病案临证分析、总结王老治疗小儿紫癜性肾炎血尿50余年的经验。结果 四味止血方治疗小儿紫癜性肾炎血尿每获良效，为中医治疗顽固性小儿紫癜性肾炎血尿提供较好的临床理论指导，使名老中医的经验得以传承。结论 王老运用自拟四味止血方治疗小儿紫癜性肾炎血尿上有创新性，值得临床推广。

【关键词】四味止血方;小儿紫癜性肾炎血尿;学术思想

【中图分类号】R272 【文献标识码】A 【文章編号】ISSN.2095.6681.2020.4..02

1 病因病机的认识

小儿过敏性紫癜肾炎（Henoch-Schonlein Purpura Nephritis，HSPN）是由过敏性紫癜导致的肾脏受损，是一种由过敏性紫癜引起的，以免疫复合物沉积于肾小球而出现肾脏损害为主要特征的系统紊乱性疾病，发生率高达60%左右， 有90%以上患儿存在肾脏组织学改变，并常伴有蛋白尿、血尿等症状[1]。小儿HSPN发病机制目前尚未明确，现代医学研究多集中于免疫机制、遗传机制、炎症机制、凝血机制等方面，致病因素复杂。西医目前主要运用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、抗血小板聚集药物等治疗。临床患儿病情时轻时重，缠绵不愈，易反复发作，大部分经治疗后能够康复，但仍40%存在持续性血尿[2]，若病情得不到及时、有效的控制，迁延日久，最终可发展为慢性肾功能不全。

小儿HSPN在古文献中没有相对应的病名，根据血尿、紫斑等临床表现，当归属祖国医学“紫癜肾”“尿血”“溺血”等范畴，尿血一词首见于《金匿要略·五脏风寒积聚病》云：“热在下焦者，则尿血”。王老认为小儿HSPN的发生，是内外因共同作用的结果，外感邪气多实，内因多“虚、热、瘀”，虚实相合夹杂为病。

1.1 外感邪气

王老临证中强调外感六淫是导致发病的重要因素，发病近期素有外感病史或外感与该症齐发。《诸病源侯论》有“风邪客于少阴，则尿血”之说，风为百病之长，善行数变，易袭阳位，易兼夹湿热为病。小儿具有“纯阳之体”的生理特点，感受外邪发病之后很快容易从阳化热，火热内扰，脏腑气机逆乱，在外则血出肌肤，在内则尿血、便血。若外感湿热毒邪，毒邪兼夹内侵，迫及营血，则致血热妄行，郁于肌肤则见皮肤紫斑，湿热毒邪蕴久化热化火下袭，灼伤肾络则尿血。王老在临证中每诊必查咽喉、乳蛾，当患儿恶寒发热、有汗无汗、头身是否疼痛等症状不能确切辨外感寒、热邪气时，咽喉红、乳蛾肿大是辩外感热邪的关键点，反之亦然。在该病早期，多为感受风热毒邪，多实证、热证。赵纪生[3]重视外感风邪在该病发生、发展过程中的重要作用。

1.2 脾肾亏虚

《小儿药证直诀》中载有：“小儿五脏六腑，成而未全，全而未壮”，小儿为稚阴稚阳之体，脏腑发育未健全，脾常不足，外加小儿饥饱无度，脾胃易伤，致病情迁延，久病脾损及肾，脾肾两虚，脾失统血，肾失固摄，故出现蛋白尿、血尿。素体禀阳有余而阴不足，阴虚火旺，虚火灼伤肾络，热灼日久，耗气伤阴，肾络受损，或本病迁延或反复发作，余毒末去，脾肾亏虚，导致血尿、蛋白尿迁延难愈。董莉等[4]根据小儿肾气常虚、肺常不足、脾常不足的特有生理特性以补益肺、脾、肾治之，疗效甚好。

1.3 热伤血络

《济生方》中云：“夫血之妄行者，未有不因热之所发”。《小儿卫生总微论方·血溢论》中指出“小儿诸血溢者，由热乘于血气也，血得热则流溢，若流溢渗于小肠而下者为溺血”，古医家均认识到热邪是本病初始及发展过程中的重要致病因素。《太平圣惠方·治尿血诸方》中记载：“夫尿血者，是膀胱有客热……血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也”。热邪迫血妄行，损伤脉络从膀胱而出，则成血尿。

1.4 瘀血互化

《血证论》中说：“凡物有根者，逢时必发，失血何根，瘀滞即成根也，故反复发者，其中多伏瘀血....”。瘀血在本病发生发展过程中既为病理产物，又为致病因素。本病缠绵，病情迁延，而离经之血便为瘀血，瘀血闭阻，血不归经，而血瘀日久又化火生热灼伤肾络而尿血，如此恶性循环，故血尿经久不愈。刘春莹[5]等在对本病的认识中，强调瘀血在该病发生发展中的致病性，将紫癜性肾炎血尿分为“风热夹瘀”“血热夹瘀”“湿热夹瘀”等型，自拟化瘀止血方治之。

2 治疗方药

据小儿稚阴稚阳之体，王老指出，本病病势缠绵，病程长，易复发。《外感温热篇》中载有“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，提出“凉血散血”是血分证治疗大法。《血证论》治血四法“止血、消瘀、宁血、补虚”，“惟以止血为第一要法”。基于古方经典理论，王老自拟四味止血方，茜草炭、血余炭、仙鹤草、六月雪各30 g以凉血止血。茜草，味苦，性寒，归肝经，功善凉血化淤止血、通经。《本草纲目》：“茜根，手足厥阴血分之药也，专于行血活血”，是行血凉血治血热诸症之要药。《医林纂要》：“茜草，能剂血气之平，止妄行之血而去淤通经”。茜草炭由中药茜草经炒炭炮制而成，茜草炒炭后，其涩性增加，止血作用增强，临床上主要用于出血症，如血痢、血尿、衄血、崩漏等。詹华奎教授[6]在治疗IgA肾病血尿时（方中含茜草炭15 g）随证加减治疗，取得很好的疗效。阴虚火旺迫血妄行所致尿血，加用凉血止血药，地榆10 g，茜草炭15 g等[7]。血余炭，性平，味苦、涩，归肝、肾、膀胱经，具有收敛止血，化瘀利尿之功效。《本草纲目》谓：“发乃血余，故能治血病，补阴”，发为血之余，入血，烧炭入药，发挥收敛止血之效，其还有消瘀之功，所以血余炭还具有止血不留瘀的特点。相关文献记载多做止血药应用，可用于吐血、咯血、衄血、 尿血、崩漏下血和外伤出血等多种症状，每获良效。如《五十二病方》中载有“止血出者，燔发，以按其痏”，《普济方》以“血余烧灰， 酒服”治便血等。现代研究表明血余炭具有明显的凝血、血管栓塞以及抗菌作用等作用[8]。仙鹤草，性平，味苦涩，归心、肝经，始载于《滇南本草》，具有收敛止血、解毒的功效，为传统的止血药，临床上用于各种出血症。林章根[9]用组方中药（仙鹤草、水牛角、生地黄、赤芍等）治疗紫癜性肾炎，可凉血止血。 现代药理学研究发现，仙鹤草所含的多种化学成分，能有效发挥止血、消炎镇痛、增强免疫[10]等作用。六月雪，《本草拾遗》中记载：六月雪味苦、微甘，性凉，能活血、凉血、消肿止痛等。王玉林教授临床上用六月雪治疗肾脏疾病可大剂量使用，成人可用60 g，小儿一般可用30 g。[11]现代研究发现六月雪能降低蛋白尿、血尿素氮、肌酐水平，用于肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、肾功能不全、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、IgG肾病的治疗。茜草炭、血余炭、仙鹤草、六月雪四药合用性寒不过，凉血止血有力，在王老50余年临床工作中，临证验方，每获良效，四药合用在小儿紫癜性肾脏疾病的治疗中具有独特的优势。

3 典型病例

患者蒲某，女，8岁6个月，2019年04月01日初诊，主诉：双下肢皮疹伴尿血1月。1月前双下肢出现皮疹，红色瘀点，皮疹高出皮面，压之不褪色，呈对称性分布，以胫前为甚，初起时伴瘙痒、腹痛、关节疼痛、尿血，无鼻衄、口腔粘膜出血、便血等症状，曾就诊于“贵州医科大学第一附属医院”诊断为“过敏性紫癜肾炎”，经治疗后腹痛及关节疼痛明显缓解，皮疹较发病时消退，但血尿持续不降，故患者家属自行停服“激素”（具体用量不详）5天后就诊我院名医堂门诊。现症：双下肢胫前皮疹，绿豆大小红色瘀点，皮疹未高出皮面，压之不褪色，无腹痛、关节疼痛、瘙痒，纳差，眠可，二便调，舌淡暗，苔黄厚腻，脉沉细无力。尿常规示：尿蛋白（+），隐血（+++））。中医诊断：血尿﹙湿热内蕴﹚。西医诊断：小儿紫癜性肾炎。治则：凉血止血，祛风除湿，佐以益气健脾、抗过敏。处方：茜草炭30 g，血余炭30 g，仙鹤草30 g，六月雪30 g，黄芪15 g，羌活3 g，独活3 g，川芎3 g，蔓荆子3 g，藁本3 g，防风3 g，鸡矢藤6 g，地龙10 g，乌梢蛇15 g。7剂，日1剂，1剂水煎3次，混合均匀，每日3次。2019年04月08日二诊，诉脚底皮肤瘙痒，皮疹退尽，纳食量较前增加，余无特殊不适，舌淡红、苔黄微腻，脉虚细。在上方基础上加生薏仁10 g，金银花10 g，再进7剂。2018年04月15日三诊，已无脚底皮肤瘙痒，近日腹胀，不欲食，无腹痛，尿常规示：尿蛋白（-），隐血（+）。前方化裁：茜草炭30 g，血余炭30 g，仙鹤草30 g，六月雪30 g，鸡矢藤6 g，神曲6 g，谷芽6 g，甘草6 g，乌梢蛇6 g，生薏仁6 g，金银花6 g，桑叶6 g，荷叶6 g，瓜蒌3 g，法半夏3 g，再进7剂，一周后复诊。2018年04月22日四诊，未诉不适，尿常规示：隐血（-）。前方化裁：鸡矢藤6 g，神曲6 g，谷芽6 g，甘草6 g，乌梢蛇6 g，生薏仁6 g，再进7剂巩固疗效，随访未复发。按：本案以紫癜、血尿为主症，先治以凉血止血、祛风除湿，故用四味止血方联合羌活胜湿汤化裁，佐以黄芪、鸡矢藤以益气健脾，地龙、乌梢蛇以抗过敏。二诊诉脚底皮肤瘙痒，皮疹退尽，则在上方基础上加生薏仁10 g，金银花10 g，意在“风湿去则痒自消”。三诊腹胀、不欲食，王老用自拟升降汤（桑叶、荷叶、瓜蒌、法夏）升清降浊、畅调枢机即可。 三诊诸证消，王老根据小儿脾常虚的生理特性，健脾消食以巩固疗效。

参考文献

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