王 波，田 野，廖廷芳，宫乐乐，孙兆林⋆

（1. 贵州医科大学研究生院，贵州 贵阳 550001 ；2. 贵州省人民医院泌尿外科，贵州 贵阳 550002）

耻骨上膀胱造瘘术适用于由良性前列腺增生、尿道狭窄或包茎等原因导致的膀胱阻塞。耻骨上膀胱造瘘可暂时性或永久性地解决重度尿失禁或神经源性膀胱出口功能障碍患者的排尿困难[1-3]。为长期留置耻骨上膀胱造瘘管的患者更换造瘘管是泌尿外科临床工作中的一项基本操作，不易发生管道进入肠道的情况。

1 病例报告

患者男，90 岁，主因“进行耻骨上膀胱造瘘术8 个月后，发生引流不畅1 天”入院。该患者在30 年前，因外伤导致其肠破裂，在当地医院接受肠修补术。2018 年11 月15 日在我院接受右输尿管膀胱再植术及双J 管内引流术。2019 年1 月22 日该患者发生良性前列腺增生，导致其发生急性尿潴留，在我院接受耻骨上膀胱造瘘术，术后引流管引流通畅，每月定期为其更换膀胱造瘘管。该患者于2019年9 月22 日发现引流管引流不畅，自行用铁丝( 直径约为4 mm) 反复疏通管道，引流管引流仍不畅，遂进入我院要求更换膀胱造瘘管。将该患者的原膀胱造瘘管拔出后，在造瘘管尖端位置发现少许墨绿色的液体，为其留置14F 的膀胱造瘘管，将少许墨绿色的液体引出，该液体疑似肠液。在床旁对该患者进行导尿术，为其留置尿管，将黄色尿液引出，但其尿液颜色与膀胱造瘘管的颜色明显不同, 考虑其造瘘管未进入膀胱，而进入肠内，遂立即对其进行下腹部CT 检查，结果显示其肠管扩张明显，造瘘管尖端位于小肠内( 详见图1)。在该患者入院后，对其进行禁饮食、抗感染、抑酸、肠外营养支持、维持体内电解质平衡等保守治疗，并严密监测其腹部体征的变化情况2 周，间断退管，待其肠道瘘口逐渐愈合后拔出造瘘管。

2 讨论

临床上常对经尿道导尿受阻的急性尿潴留患者进行耻骨上膀胱造瘘术。目前，有关耻骨上膀胱造瘘术安全性的报道较少。该术式通常被认为是一种安全、操作简便的手术。尽管耻骨上膀胱造瘘术在临床上已得到高度的认可，但该手术也存在一定的缺陷。在为患者放置管道的过程中，易发生血尿、导管移位、肠穿孔等并发症[4-5]。为长期留置耻骨上膀胱造瘘管的患者更换膀胱造瘘管的手术操作比较简单，不易发生管道进入肠道的情况，故该术式很少受到临床医生的重视。朱亮等[6]回顾分析了105 例患者因更换膀胱造瘘管发生并发症的情况后发现，膀胱造瘘管拔出失败、膀胱造瘘管位置异常、出血、膀胱造瘘管引流不畅是更换膀胱造瘘管时发生率较高的4 种并发症，膀胱穿孔是较为严重的并发症之一。在实际临床工作中，经原耻骨上膀胱造瘘孔更换的引流管进入肠道的情况十分罕见。Ahluwalia等[4]发现，有下腹部手术史的此类患者发生耻骨上膀胱造瘘肠道损伤的风险更高。本次研究中的患者年纪较大、营养情况差、腹壁较薄、肠道排泄功能减退、肠管扩张明显、有肠道手术史和下腹部手术史，在为其更换膀胱造瘘管时易导致其局部肠道与管道形成粘连，其家属在自行用锐器疏通管道的过程中，极易损伤其肠道。该患者入院更换造瘘管时，发生膀胱塌陷，导致原通道消失。在为该患者经原通道更换造瘘管时，引流管经肠道损伤部位进入肠内。该患者出现外伤性小肠穿孔时，因其年纪较大，表达不清，腹部体征不明显，其病情易被误诊及漏诊，故在临床工作中要重视对老年患者肠穿孔的诊断。在为该患者更换耻骨上膀胱造瘘管后发现，其引流依旧不通畅，对其进行床旁经尿道导尿术后发现其引流液颜色明显不同，立即对其进行下腹部CT 检查，以及时诊断其病情。在患者入院后，对其进行禁饮食、抗感染、抑酸、肠外营养支持、维持体内电解质平衡等支持治疗，间断退管，待其肠道瘘口逐渐愈合后为其拔出造瘘管。