胡继川，毕 娟，周 婷，李 莉，冯 莹

（华中科技大学协和医院东西湖区人民医院神经内科，湖北 武汉 430040）

症状性颅内动脉狭窄性脑梗死是脑梗死的一大类，病死率及致残率极高[1]。目前药物保守治疗仍然是绝大多数患者的一线选择[2-3]，现行的研究发现双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）给患者带来了很大的获益。然而越来越多的研究表明，双抗21天后患者的出血风险明显增加，并不改善患者的远期预后。国外有研究者提出用西洛他唑替代，可惜的是目前为止，尚缺乏国内临床数据。为此，本研究主要探讨症状性颅内动脉狭窄患者西洛他唑和阿司匹林序贯治疗的预后比较，为临床更精准的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月～2017年1月于华中科技大学协和医院东西湖区人民医院神经内科就诊，确诊为症状性颅内动脉狭窄，药物治疗的患者100例。收集其一般临床资料进行比较。

1.2 纳入标准

（1）年龄≥45岁。（2）符合症状性颅内动脉狭窄的诊断。（3）入院mRS评分≥3分。（4）规范接受双抗治疗者。（5）无出血倾向、无严重心、肝、肾等实质脏器疾病；近期无重大手术史。（6）患者（委托人）知情同意。

排除标准：入院基础NIHSS评分＞15分。患者合并其他器官或颅脑其他严重疾病。家属拒绝或无法完成随访者。

1.3 治疗方法

所有的患者在脑梗后接受阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，共计21天；后进行开放式分组：试验组：序贯应用阿司匹林100 mg +西洛他唑100 mg；对照组：阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg。共计治疗6个月。

1.4 一般临床资料观察

性别、年龄、入院时收缩压、高血压病史、糖尿病史、高脂血症史、心脏病史、卒中史、吸烟史、饮酒史、糖化血红蛋白（HBA1C%）、低密度脂蛋白（LDL-C）、胆固醇（CHOL）、随机血糖（GLU）、发病时间、NIHSS评分、闭塞血管（前、后循环）。

1.5 临床预后观察

根据改良RANKIN量表（mRS量表）评分标准，电话随访所有纳入患者90天mRS，0～2分表示良好预后，3～5分表示不良预后，依此分成两组。

1.6 统计学方法

使用SPSS 22统计学软件进行数据处理。计数资料采用频数和百分率描述，组间比较采用x2检验。符合正态分布的计量资料采用±s描述，两组比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般临床资料

共收集到100例患者，其中实验组32例，对照组68例。实验组女10（31.35%），平均65.13±10.85岁；对照组女28（41.3%），平均67.59±10.43岁。两组患者在一般临床资料，主要包括性别、年龄、入院时三高病史、降压药物使用情况、脑卒中病史、吸烟史、饮酒史、低密度脂蛋白（LDL-C）、胆固醇（CHOL）、血糖（GLU）、发病时间、NIHSS评分、闭塞血管（前、后循环）未见明显差异，具有可比性。

2.2 两组患者的临床预后观察

结果表明，两组患者在临床预后上试验组明显优于对照组，尤其是在死亡人数和出血转化人数上，试验组较对照组明显减少，出血转化人数试验组也较对照组明显减少。见表1。

3 讨 论

本研究中，我们发现序贯应用阿司匹林100mg +西洛他唑100mg患者的临床预后和出血风险明显减少，这表明阿司匹林联合西洛他唑治疗具有广阔的临床应用前景，其一方面可以延续双抗的临床症状有效性，另外一方面可以减少患者的不良预后，如出血风险和死亡率。为了更加清晰的比较两组患者的临床愈合，我们进一步的分析了两组患者预后差异具体情况。结果表明，两组患者在临床预后上试验组明显优于对照组，尤其是在死亡人数和出血转化人数上，试验组较对照组明显减少，出血转化人数试验组也较对照组明显减少。

表1 两组患者的临床预后观察结果[±s，n（%）]

表1 两组患者的临床预后观察结果[±s，n（%）]

组别 试验组（32） 对照组（68） P NIHSS评分 12.97±3.43 15.64±4.38 0.035 mRS良好预后 18（56.25%） 27（39.70%） 0.003 mRS不良预后 14（43.75%） 41（61.30%） 0.005再发脑血管病人数 8（25.0%） 22（32.35） 0.047死亡人数[n（%)] 2（6.25%） 8（11.76%） 0.005出血转化人数[n（%)] 5（15.62%） 17（25.0%） 0.039

究其原因，可能与影响症状性颅内动脉狭窄预后的因素有急诊NIHSS评分、急诊至再通时间、是否再通等有关[4-5]。其中NIHSS评分是影响患者mRS的独立危险因素，基线NIHSS评分越高，患者对脑缺血的耐受力越差，神经功能缺损症状越重。NIHSS评分是快速判断是否为大血管闭塞的有效方法。研究显示NIHSS评分≥10分时其对大血管闭塞的预测达到最佳特异性（74%）和敏感性（73%）[6]。而对于大血管闭塞型脑梗死，即使获得了有效开通，其脑梗死范围、程度、并发症等仍较严重，预后较差[7]。另外，有研究表明，抗血栓治疗的有效性每增加一小时，良好预后的发生率就下降38%[8]。可能的原因为，症状发生至再通的时间越长，脑细胞坏死程度越严重，可挽救的脑组织越少。

总之，症状性颅内动脉狭窄性患者的药物保守治疗仍然是一线选择。双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）给患者带来了很大的获益，然而其可能带来出血风险增加，并不改善患者的预后等。序贯西洛他唑治疗对于氯吡格雷抵抗的患者不失为一种重要的临床选择。可惜的是本研究样本量小，缺乏大规模RCT研究。