方景云

赣州市人民医院急诊科 （江西赣州 341000）

脓毒症是因感染引起的免疫失调性疾病，可导致患者全身器官出现功能障碍综合征，病情严重时可危及患者生命[1]。脓毒性心肌病（sepsisinduced cardiomyopathy，SIC）是脓毒症的重要并发症之一，具有较高的发病率和病死率，已引起临床的关注。液体复苏是治疗SIC患者的有效手段。有研究表明，液体复苏可有效改善组织灌注，而过度的液体复苏可引发组织水肿、循环过负荷，并可导致心功能衰竭[2]。因此，准确评估容量反应性对治疗SIC患者具有重要指导意义。下腔静脉（inferior vena cava，IVC）内径是血容量的新型评估指标，具有无创、评估准确等优势。本研究探讨床旁动态超声监测在SIC患者容量管理中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年1月我院收治的40例SIC患者作为研究对象，其中男23例，女17例；年龄45～69岁，平均（57.63±3.25）岁；发病至入院时间5～24 h，平均（12.86±3.42）h；急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）16～24分，平均（20.54±2.09）分。

纳入标准：（1）符合SIC相关诊断标准[3]的患者；（2）白细胞计数＞12×109/L的患者；（3）合并有明确感染病灶的患者。排除标准：（1）合并急性心肌梗死的患者；（2）肿瘤晚期的患者；（3）合并严重颅脑损伤的患者；（4）研究期间死亡的患者。

1.2 方法

所有患者均进行床旁动态超声监测：给予机械通气，潮气量设置为6～8 ml/kg，经患者右颈内静脉或锁骨下静脉置入双腔中心静脉导管，测定3次中心静脉压（CVP），并取平均值；经患者足背动脉或桡动脉留置动脉穿刺导管，给予早期液体复苏，监测患者血氧饱和度、心率、血压等生命体征，并给予抗菌药物及血管活性药物；治疗过程中，患者取平卧位，采用飞利浦iE33型彩色多普勒床旁超声诊断仪，选择腹部凸阵探头及心脏相控针探头，频率分别为3.5～5.0 MHz、2.0～8.0 MHz；测量3个完整呼吸周期内呼气末下腔静脉最大直径（IVC-Dmax）、吸气末下腔静脉最小直径（IVC-Dmin）及下腔静脉直径呼吸变异度（IVC-RVI）。

1.3 临床评价

（1）经Pearson相关性分析，探讨患者不同时间点IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI与 CVP的相关性。（2）分析不同CVP对应的IVC-Dmax、IVC-Dmin及IVC-RVI水平：记录CVP＜8 cmH2O，CVP＞12 cmH2O 时患者的 IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI，绘制ROC曲线并计算曲线下面积（AUC）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者不同时间点 IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI与CVP的相关性

患者不同时间点的IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI与CVP比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；经Pearson相关性分析，患者不同时间点IVC-Dmax、IVC-Dmin与CVP呈正相关（r=0.925、0.862，P均=0.000），IVC-RVI与CVP呈负相关（r=-0.931，P=0.000），见表1。

2.2 不同CVP对应的IVC-Dmax、IVC-Dmin及IVC-RVI水平分析

经ROC曲线分析证实，IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI用于CVP评估的曲线下面积为：AUC=0.636、0.968、0.177。在IVC-Dmax水平临界值为1.23 cm时，可获得最为理想的特异度及灵敏度，分别为：0.750、0.650；在IVC-Dmin水平临界值为0.73 cm时，可获得最为理想的特异度及灵敏度，分别为：0.975、0.975；在IVC-RVI水平临界值为34.31%时，可获得最为理想的特异度及灵敏度，分别为：0.550、0.975，见表2。

表1 40例患者不同时间点IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI与CVP的相关性（±s）

表1 40例患者不同时间点IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI与CVP的相关性（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

时间 IVC-Dmax（cm）IVC-Dmin（cm）IVC-RVI（%）CVP（mmHg）复苏 6 h 1.28±0.14 0.69±0.24 42.75±7.69 7.63±2.45复苏 24 h 1.63±0.31 1.12±0.68 34.37±5.84 8.92±3.13复苏 72 h 1.95±0.28 1.55±0.52 21.86±8.79 10.72±2.84 F 20.471 46.743 238.06 2.615 P 0.000 0.000 0.000 0.149

表2 40例患者不同CVP对应的IVC-Dmax、IVC-Dmin及IVC-RVI水平（±s）

表2 40例患者不同CVP对应的IVC-Dmax、IVC-Dmin及IVC-RVI水平（±s）

指标 IVC-Dmax（cm） IVC-Dmin（cm） IVC-RVI（%）CVP＜8 cmH2O 1.09±0.08 0.53±0.19 44.85±8.94 CVP＞12 cmH2O 2.44±0.42 1.73±0.74 33.93±9.87 t 19.970 9.934 5.186 P 0.000 0.000 0.000

3 讨论

SIC是由脓毒症导致的可逆性心肌功能障碍，病情危重，可造成患者左心室扩张、射血分数降低[4]。目前，SIC已成为重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者死亡的主要原因之一。针对SIC患者，除给予有效的抗感染治疗外，还需给予早期液体复苏治疗，以为患者补充有效血容量，使血流动力学恢复，改善脏器及组织灌注[5]。另外，为提高治疗效果，治疗过程中需对SIC患者进行有效监测。

临床以往常采用脉搏指示连续心排量监测（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）及 CVP 评估患者血容量，但其操作可对患者造成一定的创伤，且费用较高，不易被患者接受[6]。床旁超声监测因具有操作简单、无创等优势，在液体复苏中发挥着重要作用。本研究结果显示，患者不同时间点的IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI与CVP比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；经Pearson相关性分析，患者不同时间点IVC-Dmax、IVC-Dmin与CVP呈正相关，IVC-RVI与CVP呈负相关，差异有统计学意义（P＜0.05）；经ROC曲线分析证实，IVC-Dmax、IVC-Dmin、IVC-RVI用于CVP评估的曲线下面积为：AUC=0.636、0.968、0.177，表明动态超声监测对SIC患者容量管理具有重要指导意义。分析其原因为，床旁超声可监测患者IVC-Dmax及IVC-Dmin，而IVC属于腹部容量血管，作为一种顺应性较好的大血管，其直径可随呼吸运动发生改变，呼气时内径增大，吸气时内径减小。在对SIC患者进行检查时，患者身体血容量较少，因此内径明显缩小，但随复苏时间变化，IVC-Dmax及IVC-Dmin呈现动态变化，从而可通过床旁动态超声实时监测及时反馈患者血容量状态及容量反应性，有助于及时对患者进行抢救，避免创伤。

综上所述，动态超声监测对SIC患者容量管理具有重要指导意义。