王翰洲 朱光昭 杨豫正 高扬 韩晓晨 石白 侯佳伦 王海隆

[摘要] 目的 評价雷公藤多苷片在治疗类风湿关节炎（RA）中对白细胞介素（IL）-23/IL-17炎症轴相关的促炎细胞因子和抑炎细胞因子表达水平的作用。 方法 检索中国知网、维普、万方、SinoMed、EMbase、PubMed、Clinical Trials、Web of Science、Cochrane Library等中英文数据库，检索时限为该数据库建立至2019年12月22日，纳入雷公藤多苷片治疗RA的随机对照试验（RCT）并进行资料提取，采用Cochrane协作网推荐的“偏倚风险”评估工具进行方法学质量评价，采用RevMan 5.3软件进行meta分析。 结果 与单用甲氨喋呤组比较，雷公藤多苷联合甲氨喋呤或来氟米特显著降低IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α水平，差异有统计学意义（P < 0.05）;与单用甲氨喋呤或来氟米特比较，雷公藤多苷片联合甲氨喋呤或来氟米特对IL-10的影响，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论 雷公藤多苷片联合甲氨喋呤或来氟米特可以显著降低IL-23/IL-17轴相关促炎细胞因子的表达水平。但极少数RCT报告了雷公藤多苷片对于抑炎细胞因子的作用，现有证据尚不能得出雷公藤多苷片能提高抑炎细胞因子水平的结论。

[关键词] 雷公藤多苷片;类风湿关节炎;IL-23/IL-17轴;系统评价;meta分析

[中图分类号] R593.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（c）-0128-06

Systematic review and meta-analysis of the effect of Tripterygium Glycoside Tablets on IL-23/IL-17 axis related cytokines in the treatment of rheumatoid arthritis

WANG Hanzhou1   ZHU Guangzhao2   YANG Yuzheng3   GAO Yang1   HAN Xiaochen4   SHI Bai5   HOU Jialun6   WANG Hailong1

1.Division of Rheumatology， Guang′anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing   100053， China; 2.Graduate School， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing   100029， China; 3.Graduate School， Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guizhou Province， Guiyang   550025， China; 4.Department of Internal Medicine of Thaditional Chinese Medicine， Beijing Fengsheng Hospital of Traditional Chinese Medicine Orthopedics， Beijing   100034， China; 5.Department of Endocrinology， South Area of Guang′anmen Hospital， Chinese Academy of traditional Chinese Medicine， Beijing   102600， China; 6.Human Resources Office， Beijing Foreign Studies University， Beijing   100089， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of Tripterygium Glycoside Tablets on the expression of pro-inflammatory cytokines and anti-inflammatory cytokines related to interleukin （IL）-23/IL-17 inflammatory axis in rheumatoid arthritis （RA） treatment. Methods Search through Chinese and English databases such as CNKI， VIP， WanFang， SinoMed， EMbase， PubMed， Clinical Trials， Web of Science， Cochrane Library， etc. With a period of time from the establishment of the databases to December 22， 2019. Randomized controlled trials （RCT） of Tripterygium Glycoside Tablets for RA were included， from which the data was extracted. Methodological quality evaluation was performed using the “bias risk” assessment tool recommended by Cochrane Collaboration， and RevMan 5.3 software was used for meta-analysis. Results Compared with using Methotrexate alone， Tripterygium Glycoside Tablets combined with Methotrexate had an advantage in reducing the levels of IL-1， IL-6 and tumor necrosis factor-α， the difference were statistically significant （P < 0.05）. While in comparison with using Methotrexate or Leflunomide alone， Tripterygium Glycoside Tablets combined with Methotrexate or Leflunomide had shown no statistically marked difference regarding the effect on IL-10（P > 0.05）. Conclusion Tripterygium Glycoside Tablets combined with Methotrexate or Leflunomide can significantly reduce the expression of IL-23/IL-17 axis related to pro-inflammatory cytokines. However， there are rare RCTs that have reported the effect of Tripterygium Glycoside Tablets on anti-inflammatory cytokines， and the existing evidence can not reach the conclusion that Tripterygium Glycoside Tablets can improve the level of anti-inflammatory cytokines.

[Key words] Tripterygium Glycoside Tablets; Rheumatoid arthritis; IL-23/IL-17 axis; Systematic review; Meta-analysis

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病[1]。以滑膜内大量炎症细胞浸润，关节软骨的进行性破坏为特征[2]。RA的全球患病率逐年上升，现已被发达国家列为未来25年中影响人类健康最大、医疗消费最高的五大疾病之一[3]。目前我国RA患病率达0.3%～0.4%[4]，对RA患病机制的探讨一直是近年来的热点。

在RA发病时白细胞介素（IL）-23、IL-17作为促炎因子，在关节中有较高表达，二者组成的IL-23/IL-17炎症轴与RA关系密切。经临床试验发现RA患者血清中IL-17水平增高[5]，且关节液中具有较高的IL-17检测值，显示IL-17是RA患者关节滑膜损伤的重要因素之一[6]。而IL-4、IL-10等抑炎因子可以协同抑制Th细胞从而抑制炎性反应，对RA的改善有积极影响[7]。近年来，雷公藤及其制剂广泛用于临床RA治疗，其中雷公藤多苷片（Tripterygium Glycoside Tablets，TGT）是一种临床常用的中药免疫抑制剂，治疗RA效果显著[8]。本研究以IL-23/IL-17轴为中心，筛选雷公藤多苷片干预临床RA患者的随机对照试验（RCT），进行系统评价和meta分析，明确雷公藤多苷片在RA治疗中对促炎细胞因子、抑炎细胞因子的影响，为合理用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：国内外中英文发表的关于雷公藤多苷片治疗RA的相关RCT;②研究对象：临床试验研究的患者全部符合美国风湿病学会（ACR）1987年类风湿关节炎的分类标准[9]或2010年美国风湿病学会/欧洲风湿病联盟（EULAR）分类标准[10]的临床RA患者，不限制年龄、性别、种族、疾病严重程度、病程，中医辨证等因素;③干预措施：试验组口服雷公藤多苷片或联合甲氨喋呤、来氟米特合并使用，药品生产厂家，用药剂量、周期不限。对照组使用除雷公藤外的其他常用免疫抑制劑;④结局指标为至少包含以下之一：IL-17、IL-23、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-1、IL-6、IL-4、IL-10。

1.1.2 排除标准

①学位论文、会议论文;②重复发表或抄袭的文献;③统计学方法不恰当，如计数资料或没有以（x±s）的形式表示的计量资料。

1.2 文献检索策略

通过计算机检索各大中英文数据库，检索时限为该数据库建立至2019年12月22日。以“雷公藤多苷”“雷公藤多甙”“雷公藤”“类风湿关节炎”“类风湿性关节炎”“痹证”“痹病”等为检索词搜索包括CNKI、VIP、万方、SinoMed在内的中文数据库;以“Rheumatoid arthritis”“Tripterygium”“Tripterygium glycoside tablets”等为检索词搜索包括EMbase、PubMed、Clinical Trials、Web of Science、Cochrane Library在内的英文数据库。

1.3 文献筛选与资料提取

首先排除重复的文献，再根据纳排标准，逐一阅读题目、摘要及全文，对录入文献进行严格筛选并进行资料提取。以上由2名研究人员分别独立完成并核对，如遇到分歧则通过讨论或征求另一位研究人员的意见解决。

1.4 偏倚风险评价

采用Cochrane协作网推荐的“偏倚风险”评估工具[11]，包括①随机序列的产生;②分配方法隐匿;③对受试者和干预提供者施盲;④对结局评价者施盲;⑤结果数据不完整;⑥选择性结局报告;⑦其他偏倚来源。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行meta分析。首先进行异质性检验，纳入研究间的异质性较低（P > 0.1且I2≤50%）时，采用固定效应模型（FEM）;反之则采用随机效应模型（REM）。本研究拟研究的结局指标均为数值变量，不同研究间计量资料单位不同、数值相差较大或测量方法不同时，采用标准化均数差（SMD）作为效应量指标，其余采用均数差（MD）作为效应量指标;各效应量以95%可信区间（95%CI）表示。若某结局指标的纳入文献有10篇及以上，则采用漏斗图对纳入文献的发表偏倚情况进行分析。

2 结果

2.1 检索结果

根据检索策略，初步检索共获取中英文献2980篇。通过剔除重复文献，仔细阅读题目及摘要，对照纳入和排除标准后，共排除2968篇文献。通过仔细阅读全文，筛选出并最终纳入10篇[12-21]中文文献研究。筛选流程如图1。

图1   文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征

所有研究均在中国进行，均为RCT。表1显示了所有研究的详细特征。所有研究共纳入RA患者876例，其中试验组438例，对照组438例，纳入研究基本信息见表1。

2.3 偏倚风险评估

共10篇[12-21]纳入文献中，其中8篇[12-17，19-20]明确提出采用随机数字表法，其中1篇[18]文献采用抽签法，另有1篇[21]文献未明确提出随机分配方法;全部文献均未报告随机序列生成方法;全部文献仅1篇[15]提及采用盲法（单盲法）且盲法不完整;全部文献未提及对结局评价者施盲;全部文献均未报告预先设定的所有主要结局指标;全部文献不存在受试者脱失;全部文献均提及基线可比性相关信息。图2显示了10篇[12-21]纳入文献研究偏倚风险的评估情况。

2.4 结局指标

2.4.1 主要结局指标

所有研究均未报告IL-17、IL-23两项指标，未提及相关信息。因此，本研究未能对以上两项指标进行评价分析。

2.4.2 次要結局指标

2.4.2.1 IL-1  6篇[14-15，17-19，21]文献报道了雷公藤多苷片联合甲氨喋呤对外周血IL-1表达水平的作用，meta分析显示与单用甲氨喋呤比较，雷公藤多苷片联合甲氨喋呤可显著降低患者外周血IL-1的表达水平（MD = -10.91，95%CI：-11.77，-10.05，P < 0.000 01）。见图3。

2.4.2.2 TNF-α  9篇[12，14-21]文献报道了雷公藤多苷片对外周血TNF-α表达水平的作用，研究间的异质性较大（P < 0.000 01，I2 = 96%），经敏感性分析，排除任意一篇文献结果后，其余8篇的异质性仍然较大。研究者讨论认为，该项结果较稳健，均予保留。meta分析显示，与单用甲氨喋呤比较，雷公藤多苷片联合甲氨喋呤或来氟米特可显著降低患者外周血TNF-α表达水平（SMD = -1.42，95%CI：-1.59，-1.26，P < 0.000 01）。见图4。

2.4.2.3 IL-6  7篇[12，14-19]文献报道了雷公藤多苷片联合甲氨喋呤对外周血IL-6表达水平的作用，但研究间异质性较大I2=58%，后对此7篇[12，14-19]文献进行逐一排除，进行敏感性分析，排除了谭晴心等[12]的文献之后，剩余6篇[14-19]文献的同质率明显提高（P = 0.46，I2 = 0%）。研究人员经讨论后认为，该文献[12]与其余6篇[14-19]文献比较，在设计方案、样本量、用药剂量、观察疗程等方面均无明显差异，异质性出现的原因可能是该研究的进行时间较早（2010年），对外周血IL-6指标的测定是通过酶联免疫吸附法（ELISA），测量技术的更新和方法的进步可能导致异质性的产生。对剩余的6篇[14-19]文献meta分析，结果雷公藤多苷片联合甲氨喋呤可显著降低外周血IL-6表达水平（MD = -8.93， 95%CI[-9.83，-8.03]，P < 0.000 01）。见图5。

2.4.2.4 IL-10  2篇[13，21]文献报道了雷公藤多苷片联合甲氨喋呤或来氟米特对外周血IL-10表达水平的作用，meta分析结果显示与单用甲氨喋呤或来氟米特比较，雷公藤多苷片联合甲氨喋呤或来氟米特对外周血IL-10表达水平作用相当，差异无统计学意义（P = 0.58）。见图6。

2.4.2.5 IL-4  所有研究均未报道IL-4指标，未能提及相关信息。因此，本研究未能对其进行评价分析。

3 讨论

雷公藤多苷片在最新的RA诊疗指南中被推荐为治疗RA的A类中成药[22]。现代药理学研究显示，PK-PD模型研究显示雷公藤多苷能通过抑制IL-17水平起抗RA作用[23]。当RA发病，IL-17会大量聚集和激活中性粒细胞，促使T细胞活化并对成纤维细胞、巨噬细胞和上皮细胞等产生刺激[24]，从而诱导其他炎性细胞因子（如IL-6、TNF-α等）表达，介导炎症细胞到关节局部浸润并造成组织损伤，且IL-17水平越高，关节破坏程度越重[25-26]。RA的发展与IL-23/IL-17炎症轴密不可分，该轴在RA发病机制中处于关键地位，亦是研究RA发病机制的新通路，成为最新的治疗靶标[27]。雷公藤多苷片作为临床常用的中药免疫抑制剂，可以抑制促炎细胞因子起到改善RA的作用，但高质量研究依然欠缺，尤其是对抑炎细胞因子研究的文献极少。

本研究具有局限性。纳入文献质量不高，仅1篇[5]文献使用了单盲法，且未说明具体实施方法。研究之间差异较大，纳入文献中的雷公藤多苷片来自9家不同厂商，药品质量可能存在优劣差异，诸多差异均可影响系统评价结局。

本研究得到结论，相比单药治疗RA，雷公藤多苷片与临床常用西药免疫抑制剂甲氨喋呤、来氟米特合用，可显著降低RA患者外周血IL-1、IL-6、TNF-α的表达水平，显示雷公藤多苷片可以降低RA患者外周血IL-23/IL-17轴相关促炎细胞因子的表达，具有积极作用。综合纳入研究的数量，偏倚情况及质量评估，本研究的证据级别为中等。另一方面，仅有2篇[13，21]临床RCT文献报道了雷公藤多苷片对抑炎细胞因子IL-10的影响，且无一篇报道IL-4的表达，对雷公藤多苷片能否改善RA患者外周血IL-23/IL-17轴相关抑炎细胞因子水平依旧模糊，本研究尚不足以支持雷公藤多苷片提高抑炎细胞因子表达水平的结论。

[参考文献]

[1]  唐福林.风湿免疫科医师效率手册[M]北京：中国协和医科大学出版社，2010：107.

[2]  Salgado E，Maneiro JR. New therapies for rheumatoid arthritis [J]. Med Clin（bare），2014，143（10）：461-466.

[3]  朱光昭，韩晓晨，王翰洲，等.雷公藤多苷片治疗类风湿关节炎骨破坏的系统评价和Meta分析[J].中国中药杂志，2019，15：3358-3364.

[4]  朱丽芳，俸一然，许东云.类风湿关节炎患者生存质量的研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（4）：76-80.

[5]  王鑫博.类风湿关节炎患者外周血Th17细胞、血清IL-17和IL-6检测水平与疾病活动性的研究[D].太原：山西医科大学，2010.

[6]  孙波，宋玉国，王华，等.类风湿关节炎患者关节液中IL-17的定量检测[J].北华大学学报：自然科学版，2014， 15（5）：620-622.

[7]  丁立珉，孙万邦.细胞因子在类风湿关节炎发病机制中作用的研究进展[J].中国当代医药，2012，19（7）：12-14.

[8]  王晓月，王海隆，毛霞，等.基于转录组数据挖掘和生物分子网络分析整合的雷公藤多苷片治疗类风湿关节炎疗效标志的发现研究[J].中国中药杂志，2019，16：3415-3422.

[9]  Amett FC，Edworthy S，Block DA，et al. American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis [J]. Arthritis Rheum，1988，31：315.

[10]  Aletaha D，Neogi T，Silman AJ，et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative [J]. Arthritis Rheum，2010，62：2569.

[11]  Higgins JP，Altman DG，G？覬tzsche PC，et al. The Cochrane Collaboration′s tool for assessing risk of bias in randomized trials [J]. BMJ，2011，343：d5928.

[12]  谭晴心，肖琴.雷公藤多甙联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎疗效评价及对TNF-α、IL-6的影响[J].中国中医药信息杂志，2010，17（9）：7-9.

[13]  崔轶霞，杨宁.雷公藤多甙联合来氟米特治疗对老年活动性类风湿关节炎患者C反应蛋白、白细胞介素10、可溶性细胞黏附分子1水平的影响[J].中国老年学杂志，2016，36（19）：4878-4880.

[14]  高鹏，霍爱鑫，刘宇宏.雷公藤多苷联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎的疗效[J].西部医学，2017，29（11）：1511-1515.

[15]  周飞，巩团伟，王晶，等.雷公藤多甙联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎的临床疗效及机制探讨[J].中南医学科学杂志，2018，46（3）：257-259.

[16]  刘翠莲，蔡文虹.雷公藤多苷联合甲氨蝶呤对老年类风湿关节炎患者血清中细胞因子水平的影响[J].中国处方药，2018，17（6）：93-94.

[17]  龙洁，王涛，曲晨，等.雷公藤多苷片联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎的效果[J].中国医学导报，2019，16（7）：71-75.

[18]  李媛.雷公藤多苷和甲氨蝶呤联合治疗类风湿性关节炎的临床研究[J].中国处方药，2019，17（11）：107-109.

[19]  陈锦然.类风湿性关节炎采用雷公藤多苷与甲氨蝶呤联合治疗的效果[J].实用中西医结合临床，2019，19（7）：145-146.

[20]  沙湖，梁翼，余文景，等.雷公藤多苷片联合来氟米特治疗类风湿关节炎疗效及对白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平影响[J].临床军医杂志，2019，47（4）：390-391.

[21]  张文娟.雷公藤多苷联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎短期疗效及对患者外周血炎性因子的影响[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（51）：129-130.

[22]  姜泉，王海隆，巩勋，等.类风湿关节炎病证结合诊疗指南[J].中医杂志，2018，20：1794-1800.

[23]  刘史佳，戴国梁，孙冰婷，等.基于PK-PD模型研究雷公藤治療类风湿关节炎生物靶标[J].中国中药杂志，2015（2）：334-338.

[24]  Pappu R，Ramirez-Carrozzi V，Sambandam A. The interleukin-17 cytokine family：critical players in host defence and inflammatory diseases [J]. Immunology，2011， 134（1）：8-16.

[25]  Laadhar L，Haouet S，Makni S，et al. Synovial fluid and serum levels of IL-17，IL-23，and CCL-20 in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis：a Tunisian cross-sectional study [J]. Rheumatol int，2013，33（1）：265-266.

[26]  Ro■u A，M？觍rg？觍ritescu C，Stepan A，et al. IL-17 patterns in synovium，serun and cynocyal fluid from treatment-na？觙ve，early rheumatoid arthritis patients [J]. Rom J Morphol Embryol，2012，53（1）：73-80.

[27]  Lubberts E. The IL-23-IL-17 axis in inflammatory arthritis [J]. Nat Rev Rheumatol，2015，10（11）：562-568.

（收稿日期：2019-12-25  本文编辑：封   华）