张海森 刘畅 梁东启 王怀良 裴宝静 刘辉 刘颖

[摘要] 目的 探討跟骨前突置钉外固定架结合有限切开内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折的临床效果。 方法 回顾分析2014年1月～2016年1月因闭合性胫骨远端粉碎骨折在河北省沧州市中心医院骨科接受外固定架结合有限切开螺钉内固定治疗的19例患者临床资料。术中于跟骨后内侧及载距突前侧约1 cm置入骨折远侧端外固定钉，于踝前内侧做有限切口，解剖复位胫骨远端关节面骨折后，采用螺钉固定。手术4周后每周1次放松外架，锻炼踝关节屈伸活动。通过分析围术期数据及随访资料，评价患者术后的临床效果。 结果 平均手术时间（58.6±15.4）min，平均术中出血量（201.5±78.6）mL，平均住院时间（14.2±2.8）d。2例（10.5%）术后发生腓骨切口周围浅表炎性反应，1例（5.3%）术后并发外固定钉道感染，经处理后均愈合良好。所有患者无神经、血管损伤并发症出现。围术期总体并发症发生率为15.8%。病例获得13～15个月随访。所有病例骨折均获得愈合，未见复位丢失情况。在术后各随访时间点Lowa踝关节评分、视觉模拟量化疼痛评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。根据Maryland评分，总体优良率为84.2%。 结论 跟骨前突置钉外固定架结合有限切开内固定治疗胫骨远端粉碎性骨折临床效果良好，固定可靠，并发症发生率低，是一种可供选择的手术治疗方法。

[关键词] 跟骨前突;外固定架;有限切开复位内固定术;胫骨远端骨折

[中图分类号] R68          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（c）-0089-04

Effect of external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with mini-open reduction and internal fixation in treatment of distal tibia comminuted fracture

ZHANG Haisen1   LIU Chang1   LIANG Dongqi2   WANG Huailiang3   PEI Baojing3   LIU Hui4   LIU Ying5

1.Derpatment of Sports Medicine， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou   061001， China; 2.Derpatment of Pain Management， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou   061001， China; 3.the Sencod Derpatment of Orthopedics， Cangzhou Central Hospital， Hebei Province， Cangzhou   061001， China; 4.Derpatment of Orthopedics， Mumendian Hospital of Qingxian， Hebei Province， Qingxian   062650， China; 5.Operating Room， Cangzhou People′s Hospital， Hebei Province， Cangzhou   061001， China

[Abstract] Objective To investigate clinical effect of external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with mini-open reduction and internal fixation in treatment of distal tibia comminuted fracture. Methods The clinical data of 19 patients with closed distal tibial comminuted fracture who received external fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with mini-open reduction and internal fixation in the Derpatment of Orthopedics， Cangzhou Central Hospital in Hebei Province from January 2014 to January 2016 were retrospectively analyzed. During the operation， external fixation screws of the distal end of the fractures were placed in medial posterior side of the calcaneus and about 1 cm of sustentaculum of talus of calcaneus. A limited incision was made in the anterior medial side of the ankle， and screw fixation was adopted after the anatomical reduction of the distal articular surface fracture of the tibia. External fixator was relaxed for 1 time per week after postoperative 4 weeks in order to exercise motion of ankle. The perioperative data and follow-up data were analyzed to evaluate the postoperative clinical effect. Results The mean operation time was （58.6±15.4） min， the average intraoperative blood loss was （201.5±78.6） mL， and the average hospitalization time was （14.2±2.8） d. Two cases （10.5%） had postoperative superficial inflammatory reaction around fibular incision， and one case （5.3%） had postoperative infection of external fixation screw track， which healed well after treatment. No neurological or vascular injury complications occurred in all patients. The incidence of perioperative complications was 15.8%. The patients were followed up for 13 to 15 months. All fractures were healed without loss of reduction. There was no statistically significant difference between the Lowa ankle score and the visual analogue scale pain score at each postoperative follow-up time point （P > 0.05）. According to the Maryland score， the good rate of the curative effect was 84.2%. Conclusion External fixator pinning in anterior process of calcaneus combined with mini-open reduction and internal fixation in treatment of distal tibia comminuted fracture has good clinical effect， reliable fixation and low complication rate， which is an alternative surgical treatment method.

[Key words] Anterior process of calcaneus; External fixator; Mini-open reduction and internal fixation; Distal tibia fracture

近年来，诸多文献报道称[1-7]，对胫骨远端粉碎性骨折采用外固定架结合有限内固定的方法，可取得良好的临床效果。传统的跨踝关节胫骨远端外架固定其远侧置钉位置多选择跟骨内后侧或/和距骨前内侧。单纯跟骨后内侧置钉由于钉距较小，且跟骨后侧多为松质骨，因此随着外架固定时间的延长，容易导致外固定钉松动[8-9];而距骨前侧置钉将会对距骨血供造成干扰，继而增加距骨坏死风险。为了避免上述问题，近年来，笔者采用跟骨内侧前突和后内侧置钉外固定架结合有限切开螺钉内固定治疗胫骨远端粉碎骨折效果良好。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以汉族国人为研究对象，选取2014年1月～2016年1月在河北省沧州市中心医院（以下简称“我院”）骨科接受跟骨前突置钉外架固定结合有限切开螺钉内固定治疗的胫骨远端粉碎骨折的患者19例，其中男12例，女7例;左側9例，右侧10例，均为单侧损伤;年龄21～58岁，平均39.5岁。在损伤原因方面，高空跌落伤6例，交通事故损伤11例，跌倒损伤2例。所有患者均为闭合性骨折，其中10例伴有腓骨骨折。根据骨折AO分型，B2型3例，B3型4例，C1型9例，C2型3例。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选研究前所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有手术均由同一组手术医师完成，手术时机为损伤后3～11 h。采用腰麻施术，患者取平卧位。首先经皮于胫骨前内侧、骨折近端置入2枚外固定针，然后经皮由内向外于跟骨后角置入第3枚外固定针。最后于跟骨载距突向前1 cm做一长0.5 cm切口，采用血管钳钝性分离深层至骨面，置入套筒，由内向外穿过两层骨皮质置入第4枚外固定针。安装外固定架，延长加压装置，适度牵开骨折断端。之后采用后外侧切口复位、钢板内固定腓骨骨折，恢复肢体长度。最后，做踝前内侧有限切口，切口长3～5 cm，显露胫骨远端关节面骨折，复位骨折，维持关节面平整，采用螺钉固定，术中根据需要放松或延长外固定架。C形臂透视复位及固定针位置满意之后拧紧外架。

1.3 术后处理

术后常规抗生素应用以预防切口感染。手术4周后，每周放松外架1次，锻炼踝关节屈伸活动。根据X线片复查情况，术后4～8周确定是否患肢负重活动，骨折愈合后拆除外固定架，外架去除后扶持双拐部分负重4周，之后逐步完全负重。

1.4 评估方法

一般评估数据包括手术时间，术中出血量，骨折愈合时间以及围术期并发症等。在术后随访中，随访中采用Lowa踝关节评分[10]、Maryland评分[11]及视觉模拟量化（visual analogue scale，VAS）疼痛评分[12]评价患者的临床效果，采用正侧位X线片评估骨折复位维持情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用百分率表示，采用重复测量方差进行不同时间点之间数据的比较，两时间点之间比较采用LSD检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料数据

患者平均手术时间（58.6±15.4）min，平均术中出血量（201.5±78.6）mL，平均住院时间（14.2±2.8）d。

2.2 术后并发症数据

术后发生腓骨切口浅表炎性反应2例（10.5%），加强换药后炎症控制，1例良好愈合，另1例切口愈合不良，钢板外露，考虑钢板放置偏前，骨折愈合未受影响，术后6个月取出内固定物，切口良好愈合。1例（5.3%）术后并发外固定钉道感染，经扩创及钉道引流后感染得以控制，去除外固定支架后钉道愈合良好。围术期无神经、血管损伤并发症病例出现。围术期总并发症发生率为15.8%。

2.3 随访资料数据

所有病例均获得至少12个月随访，随访时间13～15个月。患者骨折均获愈合，平均愈合时间为（4.2±1.1）个月。随访中轻度跛行3例（见图1），所有患者均未发生外固定针松动、钢板或螺钉断裂，骨折复位丢失等并发症。

患者，男，30岁。a：术前正位;b：术前侧位;c：跟骨前突置钉外固定架结合有限切开内固定术后6个月正位;d：术后6个月侧位。该患者术后6个月骨折基本愈合，取下外固定架，直至末次随访时仍遗留轻度跛行

图1   患者右侧胫骨远端AO-C2型骨折X线片

2.4 患者Lowa踝关节评分及VAS疼痛评分结果

在术后各随访时间点Lowa踝关节评分、VAS疼痛评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。在末次随访时，根据Maryland评分，优11例，良5例，中3例，总体优良率为84.2%。见表1。

表1   术后各随访时间点患者Lowa踝关节评分

及VAS疼痛评分结果（n = 19，分，x±s）

注：VAS：视觉模拟评分

3 讨论

3.1 胫骨远端粉碎骨折的手术选择

近年来，随着我国建筑业和交通运输业的高速发展，高处跌落及交通事故导致的高能量胫骨远端骨折损伤不断增加，这类损伤多为粉碎、关节内骨折，累及胫骨远端关节面及胫骨远侧干骺端，常合并较为严重的软组织损伤。如何通过手术治疗使这类粉碎性骨折达到解剖复位，坚强固定，并允许早期进行关节活动，以及减少软组织的进一步损伤相关的感染风险尤为重要[13]。采用切开复位钢板内固定可实现骨折的解剖复位与坚强固定，有利患者的早期功能训练，但由于切开复位钢板固定需要对软组织进行较为广泛的剥离，因此其手术相关的软组织并发症发生率并不低，即使延期切开复位内固定术治疗，其深部感染，钢板外露等软组织并发症仍是一个不容忽视的问题[10，14-15]。藉此，近年来，对于这类损伤采用外固定技术进行治疗的报道逐渐增多[1-7]。

相比传统钢板内固定技术，外固定架对软组织条件要求低，可以显著减少患者住院时间和治疗费用[1-9，15]。外固定架结合有限切开螺钉固定即可实现胫骨远端关节面的解剖复位，又可避免大范围的剥离软组织，有利于骨折的愈合[1-7]。本研究中19例患者均于伤后12 h内实施手术，避免了传统内固定延期手术的长时间等待问题。只有1例（5.3%）术后并发外固定钉道感染，经扩创及钉道引流后感染得以控制，去除外固定架后钉道愈合良好，由此可见软组织并发症问题不高。术后随访发现，所有病例骨折均获得愈合，且未见骨折复位丢失情况。

3.2 跟骨前突置钉外固定架的优势

胫骨远端骨折采用传统外固定架技术时，骨折远端两枚固定针均置于跟骨后内侧，容易出现外固定钉松动，且远、近骨折端的固定钉之间为“非三角形”固定，因此骨折固定的稳定性相对欠佳[16]。距骨前侧置钉可实现骨折断端的“三角形”固定，因此骨折固定稳定性良好，但距骨置钉导致距骨坏死风险增加。与传统外固定架远端置钉技术比较，本研究采用跟骨前突和后内侧远端置钉的优势在于：①该技术可实现骨折断端的“三角形”固定，骨折固定的稳定性更佳;②该置釘方式不存在对距骨血供的干扰，因此不会增加距骨坏死的风险。

需要指出的是，该外固定架技术是一种跨关节固定方式，理论上增加术后踝关节僵硬的风险[5，17-20]，为了避免跨关节外固定架对患者术后功能效果产生不良影响，手术4周之后，本研究每周放松外固定架1次以训练踝关节屈伸活动。术后13～15个月随访显示，Lowa踝关节评分达（84.6±6.8）分，总体优良率达84.2%（基于Maryland评分）。另外，理论上，跟骨前突置钉存在踝管内神经、血管结构的损伤风险[8，21]，本研究在术中采用经皮切口后钝性分离至骨面的方法有效避免了这一问题的出现，所有19例患者均未发生神经、血管损伤并发症。

3.3 本研究不足之处

首先，本研究证据级别偏低，为一项小样本回顾性病例队列研究，因此该手术方式的可靠性及安全性尚需进一步大样本、前瞻、随机对照研究验证。另外，本研究的患者随访时间尚短，术后远期创伤性踝关节炎的发生情况也需进一步追踪观察。

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（收稿日期：2019-09-02  本文编辑：顾家毓）