李秋书 王赞宏 任松洁

[摘要] 卵巢癌（OC）在妇科恶性肿瘤中死亡率最高，导致其死亡率最主要的三大问题中仅营养不良可通过规范化的营养治疗纠正。肿瘤营养治疗不仅为机体提供营养素及能量，更能发挥营养素的代谢及免疫调节功能。肿瘤营养疗法具有完整的理论体系，包括营养诊断（营养筛查、营养评估和综合评定）、营养干预（营养治疗五阶梯原则）及疗效评价3个阶段，贯穿于肿瘤治疗的全过程。手术、化疗、免疫治疗、分子靶向治疗以及终末期OC患者所适用的营养干预方式不尽相同。本文就肿瘤营养疗法及不同时期OC所适用的营养治疗方式进行概述，以期为OC的营养治疗提供参考。

[关键词] 卵巢癌;肿瘤;营养;治疗

[中图分类号] R711.75，R713.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（c）-0057-04

Overview of tumor nutrition therapy and its application in ovarian cancer

LI Qiushu1   WANG Zanhong2   REN Songjie1

1.Graduate School， Shanxi Medical University， Shanxi Province，Taiyuan   030000， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Shanxi Bethune Hospital Affiliated to Shanxi Medical University， Shanxi Province， Taiyuan   030000，China

[Abstract] Ovarian cancer （OC） has the highest mortality rate among gynecological malignancies， and of the three major causes of mortality， only malnutrition can be corrected with standardized nutritional therapy. Tumor nutrition therapy not only provides nutrients and energy for the body， but also plays an important role in nutrient metabolism and immune regulation. Tumor nutrition therapy has a complete theory system， including nutrition diagnosis （nutrition screening， nutrition evaluation and comprehensive evaluation）， nutrition intervention （five steps of nutrition therapy） and efficacy evaluation， which runs through the whole process of tumor treatment. Surgery， chemotherapy， immunotherapy， molecular targeted therapy and end-stage with OC are different in terms of nutritional interventions. In this paper， the nutritional therapy for cancer and the nutritional therapy for OC in different stages are summarized in order to provide references for nutritional therapy for OC.

[Key words] Ovarian cancer; Cancer; Nutrition; Therapy

卵巢癌（ovarian cancer，OC）是全世界女性癌癥相关死亡的第五大原因[1]，也是妇科恶性肿瘤死亡的主要原因。2018年，美国约有14 070人死于该病[1];2015年，中国OC死亡率为22.5/10万[2]。OC起病隐匿，70%的患者被确诊时已是晚期（FIGO Ⅲ/Ⅳ期），其5年存活率<50%。导致其死亡率最主要的三大问题是营养不良、生存质量下降及荷瘤状态，其中仅营养不良可通过规范化的营养治疗纠正。研究显示[3]，OC患者营养不良发生率显著高于其他妇科疾病，且营养不良的OC患者比营养良好者中位生存时间更短[5]。2014年，石汉平等[4]推出肿瘤营养疗法，包括营养诊断（营养风险筛查、营养评估及综合评定）、营养干预（五阶梯原则）、疗效评价3个阶段。本文就肿瘤营养疗法的3个阶段及不同时期OC患者适用的营养治疗方式进行概述。

1 OC营养不良的发生机制

OC患者营养不良及恶液质的发生是多机制的，主要包括：①肿瘤本身致机体代谢紊乱，分解代谢大于合成代谢;②晚期OC患者易发生恶性肠梗阻、胃肠道转移，同时肿瘤增大等均可导致机械性阻塞胃肠道;③抗肿瘤治疗、巨大实体肿瘤及腹水导致的一些非特异性症状，降低食欲;④肿瘤及腹水增加腹围，部分女性会因此节食。

2 肿瘤营养治疗作用

肿瘤营养治疗不仅可以为患者提供营养素及能量，更重要的是发挥营养素的代谢及免疫调节功能。动物实验[6]显示，富含ω-3多不饱和脂肪酸的亚麻籽可以产生甲氧基雌二醇，促进P38磷酸化，介导OC细胞糖脂代谢，最终诱导OC细胞凋亡。OC细胞在富含脂肪酸的腹水中会进行脂质代谢重编程，将会由原有糖酵解途径转变为利用吸收的脂肪酸来产生ATP及支持细胞的生长及增殖，为OC患者提供靶向营养代谢治疗的可能。肌肉蛋白质消耗急剧是恶液质的主要特点之一，氨基酸是刺激蛋白质合成的主要营养素，研究[7]发现，富含亮氨酸和蛋白质的特殊配方食品可以刺激恶液质癌症患者的肌肉蛋白合成。Roomi等[8]证实含有赖氨酸、脯氨酸等特定营养素混合物抑制基质金属蛋白酶9的分泌和A-2780 OC细胞的生长和侵袭，且呈剂量依赖性。

3 肿瘤营养治疗规范化流程

3.1 营养诊断

营养诊断包括营养风险筛查、营养评估及综合评定。营养风险筛查可以判断是否需要制订营养干预方案。NRS 2002是目前公认的营养风险筛查工具，主要从营养受损状况、疾病严重程度、年龄3个方面进行评分，总分≥3分者，具有营养风险[3]，需要制订营养治疗计划，是否需要营养干预应进一步开展营养评估。患者主现整体评估（PG-SGA）是专门为肿瘤患者设计的营养评估工具，由患者自我评估部分和医务人员评估部分组成，根据总分将患者分为营养良好（0～1分）、可疑/中度营养不良（2～8分）和重度营养不良（≥9分）[3]。若PG-SGA评分≥9分，应先进行综合评定，再营养干预，并暂缓抗肿瘤治疗。综合评定主要从应激程度、炎性反应、代谢水平、器官功能、人体组成和心理状况等方面进行评价，旨在进一步了解患者生理及心理状况，了解营养不良对机体产生的影响。

3.2 营养干预

3.2.1 第一阶梯即“饮食+营养教育”  对于可以经口摄食的患者，“饮食+营养教育”应作为首选的营养治疗方式。一项研究[9]将52例患有营养不良的OC患者进行3个月“饮食+营养教育”治疗，结果显示42例患者的营养不良得到纠正，且中位生存时间明显延长。作为营养干预的第一步，营养教育在减少与营养相关的危险因素、降低营养相关疾病的发病率和死亡率及提高生存质量方面有重要意义。

3.2.2 第二阶梯即“饮食+口服营养补充（ONS）”  OC患者通过经口摄食不能达到目标能量时，ONS应为首选，ONS是指经口途径摄入特殊医学用途食品以提供日常饮食外的能量和营养素补充。Hertlein等[10]对围术期OC患者进行ONS及非ONS的干预治疗，结果显示ONS组术后感染性并发症的发生率明显减少。欧洲肠外与肠内营养学会在指南中建议以ONS作为对肿瘤放疗患者的首要营养干预途径。

3.2.3 第三阶梯即“全肠内营养（TEN）”  当OC患者经过上述治疗途径不能满足目标能量需要量或者不能经口摄食时，需要进行TEN。TEN是指将患者需要的所有营养素通过管饲提供，常用途径有经鼻胃/肠管和经皮内镜下胃/肠造瘘。Pothuri等[11]对患有肠梗阻的晚期OC患者进行TEN治疗，发现约91%的患者恶心和呕吐较治疗前明显缓解，蛋白质和能量也得到了补充。针对不能经口摄食的OC患者，TEN应成为首要营养干预方式。

3.2.4 第四阶梯即“部分肠内营养（PEN）+部分肠外营养（PPN）”  OC患者因存在肿瘤相关性胃肠病和癌症治疗不良反应，胃肠道吸收功能下降，TEN并不能满足能量的需要。黄玉红等[12]将围术期OC患者分别进行PPN+PEN治疗和常规补液治疗，结果显示PPN+PEN组术后血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白均高于术前，而常规补液组恰好相反。对于不能经口摄食而拥有正常胃肠道功能，同时TEN不能满足目标需要量的OC患者中，PPN+PEN应成为首选。

3.2.5 第五阶梯即“全肠外营养（TPN）”  晚期OC患者常伴有恶性肠梗阻，此时，TPN成为了早期甚至长期营养及能量摄入的唯一途径。Madhok等[13]认为晚期OC患者，特别是合并有恶性肠梗阻者，TPN治疗应作为首选。TPN可能是晚期OC患者唯一能进行的并且可能有效地改善患者生活质量的治疗方法，而患有恶性肠梗阻的晚期OC患者更能从TPN中获益。

總之，在对已经被确定有营养不良或者有营养风险的OC患者进行营养干预时，应遵循五阶梯原则，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5 d时，应该选择更高阶梯。

3.3 疗效评价

营养治疗的全过程都应对患者进行疗效评价，根据时间长短将评价指标分为3类：①快速变化指标：如血常规、电解质等实验室检查，每周1～2次;②中速变化指标：如人体成分分析、生活质量评估等，每4～12周1次;③慢速变化指标：生存时间，每年1次[3]。患者出院后应至少每3个月进行一次电话随访或营养门诊复查。

4 不同时期OC患者所适用的营养治疗方式

4.1 手术患者

围术期OC患者由于肿瘤自身消耗、手术带来的创伤及禁食等，导致了营养状况的恶化。陈爱平等[14]建议肿瘤患者术前使用TPN，改善一般状况后施行手术，术后逐渐由TPN过渡到TEN或PEN。此外，术前1～2周开始PEN可能对患者更有益，免疫增强型肠内营养制剂有助于增强免疫力、降低炎性反应[15]。PPN+PEN的应用既能解决围术期OC患者禁食造成的摄入不足，又能减少长期使用TPN出现的不良后果，被认为是围术期OC患者首选的营养治疗方式。

4.2 化疗患者

化疗药物都会引起胃肠道症状、骨髓抑制或免疫力低下等毒副作用。一项研究[16]对围化疗期OC患者进行营养状况监测发现，化疗组血浆白蛋白、总白蛋白等营养指标均未达到正常，而体重指数与脂肪群也明显低于非化疗组。与单纯化疗比较，围化疗期的营养治疗可以减少药物的毒性反应，增强免疫力，降低不良反应发生率，最终提高患者对化疗的依从性和反应性。李会影等[17]将存在营养风险的围化疗期OC患者随机分为TEN组和对照组，两组均采用同种化疗方案，结果显示TEN组人体测量值各指标的下降情况均优于对照组。Diver等[18]也认为TPN与化疗联用可以明显提高患有恶性肠梗阻的OC患者生存率，延长生存时间。

4.3 免疫治疗患者

在临床中，DC-CIK细胞免疫治疗联合化疗治疗复发性OC，因其可以在不影响机体原有免疫功能的前提下，提高治疗效果而应用广泛。细胞免疫的发生依赖多种营养素的支持。陈博等[19]研究发现，外源性谷氨酰胺通过恢复自然杀伤细胞功能、提高肿瘤患者蛋白质代谢抑制肿瘤生长。李研[20]认为白藜芦醇可以通过提高脾淋巴细胞转化率，降低白细胞介素-2和肿瘤坏死因子-α水平，提高CD4+、CD8+百分率及CD4+/CD8+比值，最终诱导卵巢恶性肿瘤细胞坏死，降低肿瘤重量，提高抑瘤率。

4.4 分子靶向治疗患者

由于高选择性、低毒副作用等优点，分子靶向治疗已经成为OC治疗中的重要组成部分，其中血管内皮生长因子抑制剂贝伐单抗联合标准化疗已被NCCN推荐为OC的初始治疗方案。研究[21]显示，对接受贝伐单抗联合化疗且合并恶心、呕吐等症状的患者进行营养教育及补充微量元素，可以预防水电解质紊乱，改善预后。

4.5 终末期OC患者

终末期OC患者由于恶性肠梗阻、转移性胃肠道恶性肿瘤等并发症，ONS、PEN、TEN、PPN等不再适用，只能通过TPN进行营养干预。TPN可以优化终末期OC患者机体的免疫微环境，增强免疫功能，缓解肠梗阻症状，减少姑息性化疗的毒性，平衡机体新陈代谢。一项研究[22]将55例患有恶性肠梗阻的晚期OC患者分为TPN组和对照组，两组均给予相同化疗方案，结果显示，TPN组中位生存时间明显高于对照组。岳向峰[23]对OC伴肠梗阻患者营养治疗的病例进行分析发现，患者体重、精神状况、机体各项营养指标均高于术前。

5 小结

OC患者营养不良与营养风险发生率在妇科恶性肿瘤中最高[24]，肿瘤营养治疗可以改善此类患者的营养状况和生存质量。营养治疗应遵循个体化原则，參照营养不良五阶梯治疗模式，结合癌症分期、年龄、营养状况、经济条件、生理及心理状况等制订个性化干预措施。在OC患者的治疗中，进行包括营养治疗的多学科干预应成为抗癌治疗重点，各医疗机构必须重视、推荐、普及针对OC患者规范化的营养状况评定系统和干预方法。

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（收稿日期：2019-12-03  本文编辑：刘明玉）