袁世萍

小儿心肌炎主要是患儿心肌存在局限性或者弥漫性炎症，按照病变范围以及病变程度，患儿可表现为不同症状，轻者临床上无明显症状，病变严重者可导致猝死。以当前的医疗水平来说，只要患者及时确诊并接受治疗，绝大多数预后良好，能够完全康复，极少数患儿病情迁延不愈，可能会发展为扩张性心肌病。

导致小儿心肌炎的因素较多，具体可以归结为两大类，即感染性以及非感染性两种，临床上比较常见的是病毒感染，但是大多数病毒感染后没有明显的症状，导致难以准确诊断小儿心肌炎，延误治疗。感染性因素包括病毒感染、真菌感染、细菌、支原体以及衣原体感染、寄生虫感染，病毒感染主要包括埃可病毒、腺病毒、牛痘病毒、肝炎病毒、流感病毒、EB病毒、腮腺炎病毒等等;细菌、支原体以及衣原体感染主要包括沙门菌、链球菌、肺炎嗜血杆菌、布鲁杆菌、放线菌、衣原体、立克次体、肺炎支原体等;真菌感染包括曲霉菌、球孢子菌、酵母菌、组织胞浆菌等;寄生虫感染包括弓形虫、旋毛虫、锥虫、日本血吸虫。非感染性包括药物导致的高敏反应、不应期高敏反应的药物，前者包括抗生素（氯霉素、青霉素、链霉素、四环素）、抗结核药物（如对氨基水杨酸、异烟肼）、抗痉挛药物（卡马西平、苯巴比妥钠）;后者包括锂剂、可待因、环磷酰胺。

小儿心肌炎的诊断

其一，临床诊断

临床诊断依据包括四方面，一是患儿存在心功能不全、心脑综合征以及心源性休克;二是患儿心脏扩大（超声检查、X线检查）;三是心电图改变以R波为主的两个或两个以上的主要导联;四是心肌肌钙蛋白呈阳性或者是CK-MB明显升高。

其二，病原学诊断

小儿心肌炎在病原学上的诊断指标如下，患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：（1）分离到病毒;（2）病毒核酸探针查到病毒核酸;（3）特异性病毒抗体阳性。若患儿表现为以下任一情况，则表明心肌炎由病毒感染导致，（1）从患者咽拭子、血液、粪便中检测到病毒，并且在恢复期内血清型抗体滴度与第一份血清相比降低至少4倍;（2）患儿血液中IgM抗体呈阳性;（3）从患儿的血液中检测出病毒核酸。

其三，小儿心肌炎确诊

小儿心肌炎确诊主要以下面几项指标为准，（1）如果患儿具备临床诊断依据中的2项或者以上，则可以确诊为心肌炎;（2）同时满足病原性诊断依据的一项或者多项，可以诊断为小儿病毒性心肌炎;（3）如果没有明确的诊断依据支持，需要给予相应治疗，并注意观测患儿的情况，根据后续病情变化，及时排除或者确诊小儿心肌炎;（4）确诊时要排除先天性心脏病、风湿性心肌炎、原发性心肌病、先天性房室传导、甲状腺功能亢进症、中毒性心肌炎。

小儿心肌炎的分期

小儿心肌炎根据病情可以分为急性期、迁延期以及慢性期。急性期一般为新发病，患儿病程一般在6个月左右，临床表现症状明显;迁延期患儿表现为临床症状迁延反复，病程一般超过6个月以上;慢性期患儿表现为心律失常、反复心力衰竭、进行性心脏增大，病程一般超过1年以上，患儿病情时好时坏，没有明显的规律。

小儿心肌炎的治疗

其一，减轻患儿心脏负担，急性发作期患儿需要卧床休息，注意限制患儿的活动，根据动物实验结果来看，活动会导致心肌细胞损害加重，经过治疗后，患儿在恢复期也要注意限制活动，至少休息6个月以上。

其二，控制患儿心力衰竭，一般主要采用呋塞米、速效利尿剂、依他尼酸等药物，或者地高辛、多巴酚丁胺以及多巴胺也可以。需要注意的是，采用洋地黄类的药物需要严格控制药量，小儿心肌炎会导致对此类药物的敏感性增加，因此，需要在正常使用剂量的基础上酌情减少，一般控制在1/3～1/2即可。

其三，纠正患儿心源性休克，心源性休克一般多出现在急性期，发病比较急，症状明显，需要以大剂量激素、血管活性药物以及正性肌力药物联合使用，维持患儿的血压，并合理补充静脉血容量。

其四，使用大剂量丙種球蛋白，丙种球蛋白有多抗原特异性IgG抗体，具有抗病毒抗原、抗细菌抗原双重功能。目前，丙种球蛋白已经开始广泛应用于临床治疗当中，小儿心肌炎患者使用丙种球蛋白可以增强心肌细胞收缩功能，可以缓解病毒感染造成的损失。

其五，补充维生素C，适当的补充维生素C可以缓解患儿心肌病变，可以降低氧自由基，补充维生素C可以静脉注射，也可以口服。如果患儿出现心源性休克则需要以静脉推注的方式补充维生素C。

绝大部分患儿在接受治疗后预后良好，根据患者的情况数周、数月或者数年内会逐渐痊愈。极少数患儿可能并发心源性休克、恶性心律失常、肺水肿、严重心力衰竭、器官功能衰竭，严重者患儿可于数小时或者数日内死亡。

患儿在接受治疗期间，除了积极配合治疗以外，还需要注意做好护理，这有助于增强治疗效果，要注意限制患儿的活动，让患儿多休息，保持充足的睡眠。在饮食方面，要注意静养均衡，多吃新鲜水果蔬菜，补充维生素C。此外，家属要注意安慰和鼓励患儿，使患儿保持愉悦的心情，这对于患儿的恢复有极大的帮助。