周守群

[摘要] 目的 探討保留胸前神经和肋间臂神经的改良式乳腺癌根治术的应用效果。 方法 随机选择该院2013年1月—2017年12月至该院行乳腺癌治疗的患者100例并通过随机数字法将患者分为观察组和对照组，各50例，对照组患者行乳腺癌标准根治术，观察组患者行保留胸前神经和肋间臂神经的改良乳腺根治术。观察两组患者手术相关指标、术后并发症发生情况，随访患者3年，比较两组患者远期疗效。结果 观察组患者术中出血量、术后引流量、术后引流时间均明显低于对照组（t=17.634，P=0.000;t=33.797，P=0.000;t=7.851，P=0.000），观察组患者术后并发症发生率为8.00%，明显低于对照组24.00%，差异有统计学意义（χ2=4.762，P=0.029），两组患者局部复发率、腋淋巴结复发率、远处转移率、3年存活率、OS、PFS对比，差异无统计学意义（χ2=0.444，P=0.505;χ2=0.154，P=0.695;χ2=0.298，P=0.585;χ2=0.657，P=0.418;t=0.311，P=0.757;t=0.693，P=0.490）。结论 保留胸前神经和肋间臂神经的改良式乳腺癌根治术能够明显减轻手术对患者损伤，减少术后并发症发生率，且能够保证患者的远期疗效，具有很好的临床应用前景。

[关键词] 胸前神经;肋间神经;改善乳腺根治术;乳腺癌

[中图分类号] R737.9          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）02（a）-0086-03

Application of Modified Radical Mastectomy with Preservation of Anterior Thoracic Nerve and Intercostobrachial Nerve

ZHOU Shou-qun

Department of General Surgery， the Third People's Hospital， Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou， Fujian Province， 350100 China

[Abstract] Objective To discuss the effect of modified radical mastectomy with preservation of anterior thoracic nerve and intercostobrachial nerve. Methods 100 patients with breast cancer treated in the hospital from January 2013 to December 2017 were randomly selected and divided into observation group and control group by random number method. The control group received standard radical mastectomy for breast cancer， while the observation group received modified radical mastectomy with preservation of anterior thoracic nerve and intercostobrachial nerve. The operation related indexes and complications of the two groups were observed. The patients were followed up for 3 years， and the long-term efficacy of the two groups was compared. Results The blood volume， drainage volume and drainage time in the observation group were significantly lower than those in the control group （t=17.634， P=0.000;t=33.797，P=0.000;t=7.851， P=0.000）. The incidence of complications in the observation group was 8.00%， which was significantly lower than that in the control group （24.00%）. There were statistically significant differences between the two groups （χ2=4.762， P=0.029）. The local recurrence rate， axillary lymph node recurrence rate， distant metastasis rate， 3-year survival rate， OS， PFS，and the difference was not statistically significant （χ2=0.444， P=0.505; χ2=0.154， P=0.695; χ2=0.298， P=0.585;χ2=0.657， P=0.418; t=0.311， P=0.757; t=0.693， P=0.490）. Conclusion Modified radical mastectomy with preservation of anterior thoracic nerve and intercostobrachial nerve can significantly reduce the surgical injury to patients， reduce the incidence of complications， and ensure the long-term efficacy of patients. It has good clinical application prospects.

[Key words] Anterior thoracic nerve; Intercostal nerve; Improved radical mastectomy; Breast cancer

乳腺癌在女性恶性肿瘤的发病率中接近1/4。有数据统计2015年我国乳腺癌新发病例为26.9万人，死亡7.1万人，是一种严重威胁女性生命安全的疾病[1]。乳腺癌的治疗目前仍然是以手术治疗为主，传统的乳腺癌根治术虽然术式成熟，但是对患者损伤较大，术后不良反应较大，影响了患者术后生存质量[2]。为了解决这一问题，近年来该院对乳腺癌患者采用保留胸前神经和肋间臂神经的改良式乳腺癌根治术进行治疗，为了观察其临床效果，随机选择该院2013年1月—2017年12月至该院行乳腺癌治疗的患者100例进行临床研究，为后续的临床工作提供依据，进行了该次研究。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

随机选择该院行乳腺癌治疗的患者100例进行临床研究，所有患者经术后病理切片确定诊断。使用随机数字法将患者分为观察组和对照组，各50例，观察组患者年龄31～67岁，平均年龄（46.52±5.66）岁。UICC分期，II期31例，III期19例;病理诊断，浸润性导管癌36例，粘液癌5例，浸润性小叶癌4例，髓样癌3例，实性内分泌癌2例;发病位置左侧30例，右侧20例。对照组患者年龄30～68岁，平均年龄（47.33±4.80）岁。UICC分期，II期28例，III期22例;病理诊断，浸润性导管癌34例，粘液癌6例，浸润性小叶癌6例，髓样癌2例，实性内分泌癌1例，混合癌1例;发病位置左侧34例，右侧16例。两组患者基线资料均差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。

纳入标准：①单侧乳腺癌患者，病理诊断确定诊断。②无心、肝、肾等其他脏器和系统严重疾病;③对该次研究知情同意[3]。

排除标准：①未经确诊的疑似病例;②保守治疗患者;③病历资料不完整的患者;④伴随其他脏器和系统严重疾病的患者[4]。

1.2  方法

1.2.1  研究方法  对照组：患者行乳腺癌标准根治术，术中切除患者乳房、胸大小肌，以及腋窝和锁骨下整块淋巴结。

观察组：患者行保留胸前神经和肋间臂神经的改良乳腺根治术。患者全麻，取仰卧位，常规消毒铺巾，根据肿瘤的部位、大小以及乳房形态设计切口，皮瓣厚度在0.5～1.0 cm，距离肿瘤边缘1.2 cm切除，保留胸前神经以及肋间臂神经，常规缝合切口。

所有患者术后给予化疗，化疗方案为氟尿嘧啶（国药准字;H31020593）250～500 mg，甲氨蝶呤（国药准字：H20090206）20～40 mg，环磷酰胺（国药准字：H14023686）300～600 mg，外周静脉给药，1次/周，术前化疗1～2次，术后化疗4～6次。

1.2.2  分析指标  观察两组患者手术时间、术后引流时间及引流量、术中出血量等手术相关指标，观察两组患者皮瓣下积液、皮瓣坏死、感染、上肢淋巴水肿等术后并发症发生情况，比较两组患者术后复发率、转移率、3年存活率、总生存期（OS）、无进展生存时间（PFS）。PFS：从第1天的治疗到发现临床/放射学进展或死亡之间的时间间隔。OS为患者从第1天治疗到死亡或者随访结束时间。

1.3  统计方法

用SPSS 19.0统计学软件处理研究中所有相关数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用 t 检验;计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  手术相关指标

两组患者手术时间差异无统计学意义（P>0.05），观察组患者术中出血量、术后引流量、术后引流时间均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1   两组患者手术相关指标比较（x±s）

2.2  术后并发症

观察组患者术后并发症发生率为8.00%，明显低于对照组24.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2   两组患者术后并发症比较[n（%）]

2.3  远期疗效

两组患者局部复发率、腋淋巴结复发率、远处转移率、3年存活率、OS、PFS均差异无统计学意义（P>0.05），见表3、表4。

表3   两组患者复发率和转移率比较[n（%）]

表4   两种患者OS、PFS比较[（x±s），年]

3  讨论

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，其中99%发生于女性，仅有1%发生在男性[5]。乳腺虽然并非维持人体生命活动的重要器官，但是如果癌细胞脱落随血液或者淋巴液播散全身，形成转移病灶，则可能导致患者死亡[6]，随着医疗技术的发展和早期筛查技术的成熟，乳腺癌已经成为预后最佳的实体肿瘤之一。

目前对于乳腺癌治疗仍以手术切除为主，乳腺根治术是临床应用最广泛，疗效最确切的术式之一[7]。但是由于乳腺癌根治术切除区域广泛，包括房、胸大小肌，以及腋窝和锁骨下整块淋巴结等区域，也导致对患者损伤较大，尤其是影响了患者淋巴回流，损伤了臂丛神经，导致患者术后出现皮瓣下积液、皮瓣坏死和上肢淋巴水肿等术后并发症發生率较高，从而对患者术后生活质量带来严重影响[8-9]。随着医学的进步，目前研究重点是如何在保证临床疗效基础上提高患者的生存质量，为了解决这一问题，近年来该院尝试开展保留胸前神经和肋间臂神经的改良式乳腺癌根治术[10-11]。胸前神经共计12对，其中第1对大部分参加了臂丛的组成。肋间臂神经分布至上臂内侧及背侧皮肤，在腋窝行径中常有淋巴结与之伴行。传统的乳腺根治术清除神经后可致上臂内侧感觉障碍，同时也明显影响了淋巴回流和皮瓣恢复[12]。

从该次研究中看，两组患者手术时间无明显差异，说明改良乳腺癌根治术并未增加手术难度，同时由于减少对患者损伤，因此减少了术中出血量和术后引流量，缩短了引流时间，使患者身体得到更快的恢复。从两组患者的并发症发生情况上看，观察组发生率为8.00%，明显低于对照组24.00%，说明改良根治术能够明显减轻术后并发症发生率，这是因为保留了胸前神经和肋间臂神经后，术区皮瓣和淋巴回流得以最大限度恢复，因此减少了相关并发症。从远期疗效来看，两组患者局部复发率、腋淋巴结复发率、远处转移率、3年存活率、OS、PFS均差异无统计学意义（P>0.05）。但是因为保留部分神经，因此术后需要化疗治疗，以降低癌细胞残留的风险。朱刚健等[13]对246例乳腺癌患者进行了保留胸前神经和肋间臂神经的根治术，结果发现观察组术后并发症发生率为2.4%（3/123），明显低于对照组的9.8%（12/123），随访6 个月，观察组的躯体疼痛、社会支持、心理健康、精神健康评分都明显高于对照组，认为改良术式能够促进患者的康复，提高患者的生存质量，但是对复发的发生需要更精确的手术进行控制，与该次研究结果相似。

综上所述，保留胸前神经和肋间臂神经的改良式乳腺癌根治术能够明显减轻手术对患者损伤，减少术后并发症发生率，且能够保证患者的远期疗效，具有很好的临床应用前景。

[参考文献]

[1]  张永萍.乳腺癌改良根治术的围手术期护理措施及效果分析[J].中国医药指南，2018，16（7）：197.

[2]  张敏，盛华丽.改良根治术治疗乳腺癌的围术期护理[J].实用临床医药杂志，2017，21（16）：85-87.

[3]  刘浩东，李文娟，王健生，等 . 喉罩置入全麻对乳腺癌改良根治术患者术后免疫和基质金属蛋白酶的影响[J] . 现代肿瘤医学， 2018 ， 26 （7）： 1109-1112.

[4]  乔海军.保乳手术和改良根治术对乳腺癌患者治疗效果对比分析[J].中国实用医刊，2016，43（7）：104-105.

[5]  Wang H，Kong L，Zhang C，et al. Should all breast cancer patients with four or more positive lymph nodes who under-went modified radical mastectomy be treated with postopera-tive radiotherapy A population-based study[J].Oncotar-get，2016，9（26）：260-266.

[6]  趙光，周冰，谈万芬. 早期乳腺癌保乳手术与改良根治术的效果及对患者生活质量的影响[J].中外女性健康研究，2016， 12（7）：20-28.

[7]  王常珺，姚儒，周易冬，等.单切口环乳晕入路保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术联合同期乳腺扩张器植入术的应用分析[J].中华内分泌外科杂志， 2017，11（2）： 92-96.

[8]  Mishra R，Khurana R，Mishra H，et al. Retrospective analy-sis of efficacy and toxicity of hypo-fractionated radiotherapyin breast carcinoma[J].J Clin Diagn Res，2016，10 （ 8 ）：101-103.

[9]  郝飞，秦东强，刘平. 保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床效果对比分析[J].转化医学电子杂志，2016，3（2）：28-29.

[10]  唐玮，刘剑仑，杨华伟，等. 整形保乳术与常规保乳术在早期乳腺癌治疗中的比较分析[J].国肿瘤临床，2016，43（6）：235-239.

[11]  韩铮，谢惠华，黄超有. 游离脂肪移植修复乳腺癌保乳术后局部凹陷畸形的临床研究[J].中国医学创新，2016，13（18）：108-111.

[12]  Simpson AB，Mc Cray D，Wengler C，et al. Immediate recon-struction in inflammatory breast cancer：challenging current care[J].Ann Surg Oncol，2016，9（8）：670-678.

[13]  朱刚健，黄海，卢尚仪.保留胸前神经和肋间臂神经的改良式乳腺癌根治术的应用安全性与有效性[J].实用癌症杂志，2018，33（7）：1181-1182.

（收稿日期：2019-11-08）