赵春江，张菲菲，王占伟，卓 超，梁宏洁，徐雪松，福 泉，贾 伟，倪语星，金 炎，胡必杰，曹 彬0，王利君，胡志东，曾 吉，季 平，吴安华，张 嵘，王 辉

社区获得性呼吸道感染（community acquired respiratory tract infections，CARTI）是指在医院外罹患的呼吸道感染，包括社区获得性肺炎、慢性支气管炎急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性发作等。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是引起CARTI最常见的细菌性病原体，除此以外肺炎支原体、肺炎衣原体和军团菌也是感染的重要非典型病原体。最近研究显示在全国范围内青霉素耐药的肺炎链球菌、产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的比例逐年增加[1–4]，影响临床初始的抗菌药物经验治疗。连续监测分离自社区感染的呼吸道主要病原菌对常用抗菌药物的敏感性是经验性治疗的重要参考指标。因此，有必要收集现阶段全国不同地区分离自呼吸道的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的流行病学信息并监测耐药情况，作为CARTI经验治疗的依据。本研究收集2016年1－12月全国16所医院分离的社区成人患者呼吸道常见3种病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，并对其体外药敏试验结果进行分析，丰富国内流行病学数据，为指导CARTI临床经验用药提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集自2016年1－12月全国16所综合医院分离出的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌共计591株，均为非重复菌株。质控菌株为肺炎链球菌ATCC 49619，流感嗜血杆菌ATCC 49766和ATCC 49247。

1.1.2 试剂 研究所用抗菌药物标准品均购自中国药品生物制品检定所。使用含5%脱纤维羊血Mueller-Hinton琼脂（英国OXOID公司）测定肺炎链球菌对各种抗菌药物的敏感性，使用添加HTM的Mueller-Hinton肉汤（英国OXOID公司）测定流感嗜血杆菌对各种抗菌药物的敏感性，使用Mueller-Hinton肉汤（英国OXOID公司）测定卡他莫拉菌对各种抗菌药物的敏感性。

1.2 方法

1.2.1 入选标准 患者入院48 h内呼吸道或血培养标本。痰液标本进行涂片镜检，每低倍镜下白细胞＞25个且鳞状上皮细胞＜10个，视为合格标本，进行进一步培养分离鉴定。剔除入院48 h后分离的菌株、不合格痰标本分离的菌株和同一患者分离的重复菌株。3种细菌的鉴定方法见参考文献 [2-3，5]。

1.2.2 药敏试验 本研究测定了17种抗菌药物，青霉素（仅对肺炎链球菌）、万古霉素（仅对肺炎链球菌）、氨苄西林（仅对流感嗜血杆菌）、阿莫西林-克拉维酸、头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星、克林霉素、阿奇霉素、四环素、氯霉素、红霉素、克拉霉素、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑对肺炎链球菌、卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌的最低抑菌浓度（MIC）。如果菌株同时对3种以上不同类型的抗菌药物耐药，则定义为多重耐药菌株。采用琼脂稀释法测定不同药物对肺炎链球菌的MIC，采用肉汤微量稀释法测定不同药物对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的MIC。实验操作过程严格遵照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）M07-A9（2012年）文件[6]中的规定进行。

1.2.3 结果判断 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌耐药、中介、敏感的判定参照CLSI M100-S27 （2017年）文件[7]中的折点数值，卡他莫拉菌耐药、中介、敏感的判定参照CLSI M45-A2文件[8]中的折点数值。对于肺炎链球菌，使用口服青霉素的折点来判断肺炎链球菌对青霉素敏感、中介和耐药的百分比，MIC≤0.06 mg/L为敏感，MIC≥2 mg/ L为耐药，介于两者之间为中介。

1.2.4 β内酰胺酶的测定 使用头孢硝噻吩纸片（英国OXOID公司）检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是否产生β内酰胺酶。

1.2.5 数据分析 采用WHONET 5.6 软件，使用MASS软件包进行χ2检验或Fisher's精确概率法检验。菌株不同耐药率的比较采用卡方检验，α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 菌株分布

2016年1－12月，自全国16所综合医院共分离出591株细菌，其中肺炎链球菌298株，流感嗜血杆菌222株，卡他莫拉菌71株，见表1。菌株主要分离自老年患者，其中50.8%（300/591）的菌株是分离自60岁以上患者；16.4%（97/591）的菌株分离自40岁以下的患者。痰是最主要的标本类型（504株，85.3%），其次是支气管肺泡灌洗液（36株，6.1%）、血液（18株，3.0%）。

表1 各所医院肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌株数Table 1 Number of S. pneumoniae，H. influenzae and M. catarrhalis strains collected from each hospital

2.2 肺炎链球菌对抗菌药物的敏感性

298株肺炎链球菌对15种抗菌药物的敏感性检测结果见表2。依据口服青霉素判断标准，敏感率为37.2%，耐药率为50.7%，中介率为12.1%。肺炎链球菌对阿奇霉素和克林霉素的耐药率分别为97.0%（289株）和85.9%（256株），对头孢呋辛和头孢克洛的耐药率分别为54.7%（163株）和64.1%（191株），对头孢曲松（非脑膜炎株）和阿莫西林-克拉维酸的耐药率分别为22.8%（68株）和30.5%（91株），对左氧氟沙星和莫西沙星的敏感率分别为96.3%（287株）和97.3%（290株），未发现对万古霉素不敏感菌株。青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）对头孢曲松、阿莫西林-克拉维酸、头孢克洛及头孢呋辛的耐药率显著高于青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）。与2010年的监测数据相比[9]，肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率由36.5%上升到了目前的50.7%，差异有统计学意义（P＜0.05）。在从无菌部位分离的29株侵袭性肺炎链球菌中，对青霉素（口服青霉素折点）的耐药率为51.7%，同时非侵袭性菌株对青霉素的耐药率为50.6%，差异无统计学意义（P=0.955）。多重耐药现象在肺炎链球菌中非常普遍，高达82.6%（246/298），最主要的多重耐药模式为同时对β内酰胺类、大环内酯类、四环素类和磺胺类抗菌药物耐药，占所有肺炎链球菌的44.6%（133/298）。

表2 抗菌药物对298 株肺炎链球菌的体外抗菌活性Table 2 In vitro antibacterial activity of antibacterial agents against 298 strains of S. pneumoniae

表2（续）Table 2（continued）

2.3 流感嗜血杆菌对抗菌药物的敏感性

表3 抗菌药物对222 株流感嗜血杆菌的体外抗菌活性Table 3 In vitro antibacterial activity of antibacterial agents against 222 strains of H. influenzae

2.4 卡他莫拉菌对抗菌药物的敏感性

卡他莫拉菌对阿莫西林-克拉维酸、头孢曲松、阿奇霉素、克拉霉素、左氧氟沙星的敏感率为100%；对克林霉素的耐药率最高，为33.8%。见表4。对所有卡他莫拉菌株进行了β内酰胺酶检测，其中65株（91.5%）为阳性，6株（8.5%）为阴性。β内酰胺酶阳性的比例从2012年的83.3%[10]上升到了本次监测的91.5%，虽然上升明显，但差异无统计学意义（P=0.055）。卡他莫拉菌中未发现多重耐药现 象。

表4 抗菌药物对71 株卡他莫拉菌的体外抗菌活性Table 4 In vitro antibacterial activity of antibacterial agents against 71 strains of M. catarrhalis

3 讨论

本研究收集的菌株为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。肺炎链球菌在过去几十年间对β内酰胺类和大环内酯类抗菌药物的耐药率在世界范围内增长迅速。研究显示，2005－2010年肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率从30%上升到了60%[11]；2011－2016年全国多中心研究显示其耐药率从48.8%上升到55.9%[12]，同时此研究显示不同来源的肺炎链球菌对抗菌药物的耐药性存在差别，具体表现在儿童菌株耐药率高于成人菌株，院内分离菌株的耐药率高于社区分离菌株。本研究的菌株全部分离于社区成人呼吸道，肺炎链球菌对口服青霉素的耐药率为50.7%，低于上述研究55.9%的耐药率[12]，正是由于标本来源不同，导致对抗菌药物的耐药率的不同。与2012年的CARTI的病原菌耐药监测中对口服青霉素36.5%的耐药率相比，肺炎链球菌对青霉素的耐药率已有了非常明显上升[13]。PSSP对β内酰胺类和头孢菌素类抗菌药物的敏感率仍高达95%以上，但PNSP对β内酰胺类和头孢菌素类抗菌药物的敏感率下降到40%左右，其中口服头孢克洛和头孢呋辛的敏感率仅为0和9.6%，提示在PNSP菌株中若单一使用头孢菌素类药物需要慎重。本研究中肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在90%以上，与以往研究结果一致。大量肺炎链球菌耐药机制研究显示，e rmB耐药基因是我国引起肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药的主要原因，表现为同时对红霉素和克林霉素耐药[14]。由于在我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高，目前关于CARTI的诊疗指南多为国外制定，在参考时应考虑到我国耐药菌的实际情况。如美国感染病协会建议将大环内酯类药物作为门诊患者的一线用药[15]，在我国照此执行需谨慎，有大环内酯类单独用药治疗失败的风险。氟喹诺酮类药物在本研究中对肺炎链球菌表现出非常高的抗菌活性，同时流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌对其敏感率在90%左右，有研究显示氟喹诺酮类药物对社区获得性肺炎常见致病菌肺炎支原体也表现出很好的抗菌活性[16]，因此在成人CARTI的治疗中，氟喹诺酮类药物是理想的选 择。

流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌对抗菌药物的敏感率普遍高于肺炎链球菌。β内酰胺酶在流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中的阳性率分别为35.6%和91.5%，与2012年的数据（21.9%和83.3%）相比上升十分明显，应当引起警惕。β内酰胺酶阳性的流感嗜血杆菌对氨苄西林、克拉霉素的敏感率都明显低于β内酰胺酶阴性菌株，若单独使用氨苄西林或克拉霉素治疗流感嗜血杆菌引起的成人CARTI有治疗失败的危险。虽然有少量菌株对阿奇霉素、左氧氟沙星和莫西沙星表现为不敏感，但不敏感比较罕见，产生不敏感可能是菌株鉴定错误、药敏试验时的错误导致或是由未被广泛认知的耐药机制导致，在我国由于抗菌药物使用习惯的特殊性，可能会产生一些比较特殊的耐药机制从而导致上述药物的MIC升高。虽然β内酰胺酶阳性菌株在卡他莫拉菌中较为普遍，但本研究数据显示试验所用抗菌药物对卡他莫拉菌都表现出较强的抗菌活性。

综上所述，肺炎链球菌对口服青霉素的不敏感率高达62.8%，且呈现多重耐药，对应用口服头孢菌素和大环内酯类药物治疗成人CARTI提出了严峻的挑战，可适当选择多药联用的策略。氟喹诺酮类药物对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌都表现出很高的抗菌活性。目前细菌对抗菌药物的耐药性变化非常迅速，因此连续而系统的耐药监测可以更加准确地了解细菌的耐药趋势变化，指导临床医师合理使用抗菌药物、控制耐药率的上升。