郭水根，徐春燕，朱先极，杨叶梦，包红

成人社区获得性肺炎（CAP）为医院外感染的肺实质炎症，近年来发病率呈上升趋势，当CAP在多种因素作用下可进一步发展为重症肺炎。重症肺炎病情进展快、并发症多、累及多个脏器功能、病死率高。因此CAP的诊断、病情和预后评估具有重要意义。近年来C反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）在CAP的诊断、病情和预后评估中具有重要价值[1-2]，但CRP诊断CAP的灵敏度较高，PCT诊断CAP的特异度较高。因此寻找灵敏度和特异度均较高的其他指标具有重要意义。血清颗粒蛋白前体（PGRN）为一种分泌型糖蛋白，在炎性反应和宿主免疫防御中具有重要作用，在多种感染性疾病的诊治中具有重要价值[3-4]。血清淀粉样蛋白A（SAA）为一种非常灵敏的急性时相蛋白，在多种炎症性疾病中水平升高[5]，其灵敏度和特异度比较高。但PGRN和SAA在CAP的诊断及病情评估中的价值尚不明确。本研究检测CAP患者血清PGRN、SAA水平，探讨其在CAP诊断及病情评估中的价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择上海市浦东医院2018年1月－2019年4月CAP患者120例作为CAP组，同期健康体检成人120名作为对照组。CAP组患者年龄（51.2±6.5）岁，男67例，女53例，根据CURB-65评分将CAP分为重症CAP 67例，非重症CAP 53例，1个月内死亡21例，好转99例；对照组年龄（51.3±6.8）岁，男62例，女48例。两组年龄、性别差异无统计学意义。本研究经本院伦理委员会审批。

成人CAP的诊断及重症CAP的诊断：参照中华医学会呼吸病学分会的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》中的诊断标 准[6]。

纳入标准：CAP组患者符合CAP的诊断标准，重症CAP患者符合重症CAP诊断标准；对照组身体健康；各组资料完整，患者或其家属签署知情同意书。

排除标准：心脑血管疾病者，严重肝肾疾病者，其他急慢性感染性疾病者，免疫系统疾病者，内分泌系统疾病者，2周内服用抗菌药物及免疫制剂者。

1.2 研究方法

血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平测定：采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清PGRN（试剂盒购自美国RD公司），采用乳胶增强免疫比浊法测定血清SAA（试剂盒购自上海奥普生物医药有限公司），采用免疫散射比浊法测定血清CRP水平（试剂盒购自深圳普门科技股份有限公司）；采用循环增强荧光免疫法测定血清PCT水平（试剂盒购自苏州星童医疗技术有限公司）。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0分析，PGRN、SAA、CRP、PCT水平以均数±标准差表示，采用t检验，相关性采用Pearson相关分析，诊断效能采用受试者工作特征（ROC）曲线分析。P＜0.05为差异有统计学意 义。

2 结果

2.1 CAP组与对照组血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平比较

CAP组血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 CAP重症组与非重症组血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平比较

CAP重症组血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平均高于非重症组（P＜0.05）。见表2。

表1 CAP 组与对照组血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平比较Table 1 Serum progranulin，amyloid A，C-reactive protein and procalcitonin levels compared between groups

表2 CAP重症组与非重症组血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平比较Table 2 Serum progranulin，amyloid A，C-reactive protein and procalcitonin levels compared between severe and non-severe CAP patients

2.3 CAP死亡组与好转组血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平比较

CAP死亡组血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平均高于好转组（P＜0.05）。见表3。

2.4 CAP患者血清PGRN、SAA水平与CRP、PCT水平相关性

CAP患者血清PGRN、SAA水平与CRP、PCT水平均呈正相关（P＜0.05）。见表4。

表3 CAP死亡组与好转组血清PGRN、SAA、CRP、PCT 水平比较Table 3 Serum progranulin，amyloid A，C-reactive protein and procalcitonin levels compared between the CAP patients with deadly outcome and those with improved outcome

表4 CAP患者血清PGRN、SAA 水平与CRP、PCT 水平相关性Table 4 Correlation between the serum progranulin and amyloid A levels and serum C-reactive protein and procalcitonin levels in community-acquired pneumonia patients

2.5 血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平对CAP的诊断效能

血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平诊断CAP的ROC曲线的曲线下面积（A U C）见表5和图1，可见联合上述四项检测意义大于任一单项检测。

2.6 血清PGRN、SAA水平对重症CAP的诊断效能

对CAP患者中重症患者的PGRN、SAA水平进行分析，发现两者在重症CAP患者中灵敏度和特异度相近，结果见表6。

表5血清PGRN、SAA、CRP、PCT 水平诊断CAP的ROC 曲线参数Table 5 Receiver operating characteristic curve-based performance of serum progranulin，amyloid A，C-reactive protein and procalcitonin in diagnosis of community-acquired pneumonia

图1 血清PGRN、SAA、CRP、PCT 水平诊断CAP 的ROC 曲线Figure 1 ROC curves of serum progranulin，amyloid A，C-reactive protein and procalcitonin in diagnosis of community-acquired pneumonia

2.7 血清PGRN、SAA水平对CAP死亡的诊断效能

对已死亡的CAP患者的血清PGRN、SAA水平进行分析，发现血清中PGRN、SAA水平对于诊断CAP死亡的ROC曲线A U C、灵敏度、特异度等均相近，见表7，且阈值与重症CAP组（表6）比较升高不明显。

3 讨论

CRP和PCT是临床常用的炎性标志物，两者在CAP诊治中具有重要意义，可提高CAP诊断、严重程度和预后评估的准确性[7]。CRP为非特异性急性时相蛋白，在炎性反应时可显著升高，炎症消退后可恢复至正常水平[8]；PCT为甲状腺滤泡合成和释放，可区分细菌感染和病毒感染，其水平升高提示细菌感染，在CAP患者中常有血清PCT水平升高[9]。研究发现CRP和PCT可用于CAP的诊断及病情和预后评估[10]。但CRP对CAP的诊断灵敏度较高，特异度较低，而PCT对CAP的诊断特异度高，但灵敏度低[11]。因此选择灵敏度和特异度均比较高的标志物具有重要意义。

PGRN为糖基化蛋白质，由多种细胞分泌，可参与机体组织修复、胚胎发育、炎性反应、肿瘤形成等过程，为一种多效应生长因子，在多种感染性疾病中水平升高[12]。PGRN在炎性反应中发挥促炎和抗炎作用，通过刺激上皮细胞表达白细胞介素-8增加巨噬细胞和中性粒细胞的募集，发挥促炎作用[13]；PGRN在类风湿性关节炎等疾病中水平升高，可通过拮抗肿瘤坏死因子-α通路导致炎症暴发，发挥免疫保护作用[14]。PGRN在感染性疾病的诊治中也具有重要价值，如卞淼等[15]研究发现PGRN在慢性阻塞性肺疾病中水平升高，血清PGRN可作为慢性阻塞性肺疾病病情严重程度和预后的评估指标，血清PGRN诊断慢性阻塞性肺疾病ROC曲线的A U C为0.908，灵敏度、特异度分别为84.2%、87.5%；李春江等[16]研究发现PGRN在类风湿性关节炎患者血清和关节液中水平升高，血清PGRN诊断类风湿性关节炎的灵敏度为68.4%、特异度为70.9%，关节液PGRN诊断类风湿性关节炎的灵敏度为73.7%、特异度为78.2%。SAA为非常灵敏的急性时相蛋白，具有调节免疫反应、与脂多糖结合介导细菌清除、调节血小板黏附、抑制血小板聚集、诱导中性粒细胞反应等作用[17-18]；SAA为一种促炎因子，在炎性反应中的作用与CRP相似，在较弱的炎症刺激下即可快速反应，在多种炎症性疾病中水平升高[19-21]；SAA对细菌感染性疾病的诊断特异度和灵敏度高于CRP和PCT，季孝等[22]对婴幼儿细菌感染性疾病血清CRP、PCT和SAA水平研究发现，SAA对婴幼儿细菌感染性疾病的诊断灵敏度和特异度高于CRP和PCT，三者联合检测价值更大。

表6 血清PGRN、SAA 水平诊断重症CAP 的ROC 曲线参数Table 6 Receiver operating characteristic curve-based performance of serum progranulin and amyloid A in diagnosis of severe community-acquired pneumonia

表7 血清PGRN、SAA 水平诊断CAP 死亡的ROC 曲线参数Table 7 Receiver operating characteristic curve-based performance of serum progranulin and amyloid A in prediction of deadly CAP outcome

本研究发现CAP患者血清PGRN和SAA水平升高，重症患者和死亡患者血清PGRN和SAA水平升高更加显著，CAP患者血清PGRN、SAA水平与CRP、PCT水平均呈正相关。血清中PGRN、SAA水平对于诊断重症CAP的ROC曲线A U C分别为0.735、0.718；而诊断死亡CAP的ROC曲线A U C分别为0.776、0.785，两者的灵敏度和特异度均在70%以上，表明血清PGRN和SAA水平可反应机体炎症状态，可用于评价CAP的病情严重程度和预后。考虑CRP和PCT对感染性疾病的诊断灵敏度和特异度各有优缺点，且单一指标的诊断价值有限，本研究通过对CAP患者血清PGRN、SAA、CRP、PCT水平对CAP的诊断价值比较，发现PGRN、SAA诊断CAP的灵敏度和特异度较高，ROC曲线AUC高于CRP和PCT，四者联合诊断的ROC曲线A U C为0.902，灵敏度和特异度分别为84.7%和94.4%。表明PGRN和SAA在CAP的诊断中具有重要价值，联合CRP和PCT对CAP的诊断价值更大。

综上所述，成人CAP患者血清PGRN、SAA水平升高，检测CAP患者血清PGRN、SAA水平可评估疾病的严重程度和预后，两者联合CRP和PCT可提高对CAP诊断的价值，减少相关的为明确CAP诊断而进行的影像学检查，有助于减少不必要的射线暴露。关于血清PGRN、SAA水平是否有一个合理的临界值，用以指导CAP的合理诊断、病情严重程度及预后有待进一步研究。