郑红梅，郭凤静，郭旭，王晓鸥，蒋昆，张大庆

（中国医科大学附属盛京医院心血管内科，沈阳 110004）

2014年我国居民死因构成调查显示，目前我国心血管疾病年病死率为43%，动脉粥样硬化性心血管疾病是居民死亡的首位疾病［1］。多项研究［2-5］证实了胆固醇（cholesterol，TC）为动脉粥样硬化性心血管疾病的核心危险因素。我国成人的血脂异常总体患病率高达40.4%［6］。而DYSIS-CHINA研究［7］结果表明，我国接近40%的患者血脂异常，因此，制定有效的降脂策略，首先应了解血脂基线水平。本研究探讨患者血脂的基线水平及其他传统危险因素对动脉粥样硬化性心血管疾病发病和严重程度的影响，为国人临床管理血脂提供数据。

1 材料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 筛查对象：2012年1月至2015年12月于中国医科大学附属盛京医院心血管内科住院并行冠状动脉造影检查的患者。

1.1.2 入选标准：（1）有完整、真实的病例资料；（2）在血脂测量前12周内从未服用过降脂药物；（3）既往服用过降脂药物但不规律，近12周未服用；（4）入院前12周未服用且血脂测定前24 h内仅服用1次降脂药；（5）年龄≥18岁。

1.1.3 排除标准：（1）甲状腺功能亢进或减退，心功能不全；（2）急慢性炎症性疾病；（3）恶性肿瘤等全身消耗性疾病；（4）肝、肾功能不全；（5）长期使用激素类药物；（6）贫血。

1.1.4 研究分组：根据冠状动脉造影结果分为对照组（冠状动脉无斑块或狭窄硬化）、病例组［冠状动脉粥样硬化斑块和（或）狭窄］，根据Gensini积分将病例组分为低危组（0～＜20分）、中危组（20～＜40分）、高危组（≥40分）。

1.1.5 观察指标：包括吸烟史、饮酒史、性别、年龄、体质量指数、糖尿病、高血压等一般资料和生化指标。所有检查结果均为清晨空腹采集静脉血。高血压的诊断标准依据 2010年中国高血压防治指南［8］执行。

1.2 冠状动脉造影评估冠状动脉粥样硬化病变

以Outlook多功能造影导管行选择性冠脉造影，根据造影结果采用Gensini积分方法对冠状动脉血管病变狭窄程度进行定量评分［9］。该积分由研究者根据冠状动脉造影影像及结果回报进行评估和计算。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 患者的基本信息

病例组相较于对照组男性居多，吸烟者比例更高，饮酒者比例增加，更多患者合并了高血压和糖尿病。病例组患者的TC、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、非高密度脂蛋白胆固醇（non-high-density lipoprotein cholesterol，non-HDL-C）均显著升高；另外，病例组高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）水平较对照组显著下降。进一步分析结果显示，与对照组相比较，病例组的non-HDL-C/HDL-C比值显著升高，见表1。

2.2 各因素对冠状动粥样硬化发病的影响

将冠状动脉粥样硬化病变存在与否作为因变量，各危险因素为自变量行logistic回归分析。结果显示，吸烟、饮酒且患有高血压、糖尿病的男性年长者以及non-LDL-C升高、HDL-C降低时会增加冠状动脉粥样硬化病变的患病率。见表2。

2.3 各因素对冠状动脉粥样硬化病变严重程度的影响

将病变组分为低危组、中危组和高危组，进一步分析各危险因素及血脂指标对冠状动脉粥样硬化病变严重程度的影响（表3）。结果显示，年龄、性别、饮酒、高血压及BMI无统计学差别；但在冠状动脉粥样硬化病变程度中，吸烟、糖尿病、HDL-C水平［分别为（1.08±0.27）、（1.02±0.28）、（0.99±0.25）mmol/L］，有统计学差异，non-HDL-C/HDL-C［分别为（3.51±1.30）、（3.90±1.33）、（4.52±1.55）mmol/L，P=0.004］及apoB/apoA1的比值［分别为（0.81±0.23）、（0.87±0.22）、（0.93±0.26）mmol/L，P＜ 0.001］随冠状动脉粥样硬化病变程度的增加而显著升高。见表4。

表1 病例组与对照组患者资料的比较Tab.1 Comparison of the patient data between the case and control groups

表2 冠状动脉粥样硬化发病的二元logistic回归Tab.2 Binary logistic regression analysis for coronary atherosclerosis

进一步将血脂及其衍生比值、各危险因素与Gensini积分进行Pearson相关分析，结果显示，糖尿病患者Gensini积分更高（r=0.118，P=0.019），apoA1与Gensini积分呈负相关（r=-0.156，P=0.002），apoB/apoA1（r=0.186，P＜ 0.001）、non-HDL-C/HDL-C（r=0.112，P=0.026）均与Gensini积分成正相关。进一步分析相关危险因素与冠状动脉粥样硬化病变严重程度的权重关系（表5），最终进入相关模型的只有糖尿病及apoB/apoA1。

表3 冠状动脉粥样硬化患者基本信息的比较Tab.3 Comparison of the basic information of patients with coronary atherosclerosis

表4 不同严重程度的冠状动脉粥样硬化患者的血脂水平比较Tab.4 Comparison of the blood lipid levels in patients with coronary atherosclerosis of different severity

表5 冠状动脉粥样硬化危险因素的线性回归Tab.5 Linear regression of risk factors for coronary atherosclerosis

3 讨论

本研究对经冠状动脉造影明确冠状动脉粥样硬化病变且未接受过降脂治疗的患者进行横断面调查，结果发现病例组患者TC、LDL-C水平均较对照组显著升高。我国一项关于动脉粥样硬化性心血管疾病患者的血脂基线水平的研究［10］显示，病例组LDL-C为2.9 mmol/L，与之相比本研究基线LDL-C略高。同时与欧美人群血脂基线水平对比，ASTEROID等［11］研究显示，在动脉粥样硬化性心血管疾病及其高危人群中的基线LDL-C水平为3.43 mmol/L，明显高于本研究人群。目前，调查显示我国冠状动脉粥样硬化人群的基线TC和LDL-C水平较欧美国家低，该现象可解释HPS2-THRIVE研究［12］，中等剂量的他汀治疗我国ASCVD患者较欧洲患者有更高的LDL-C达标率（74 % vs 33 %）。因此，针对较低LDL-C水平，中等剂量的他汀可以满足大部分人群的LDL-C达标。

冠状动脉粥样硬化病变发病率随着non-HDL-C水平的升高而增加。COHORT等［13］研究发现，血清胆固醇水平每升高1%，冠状动脉粥样硬化性心脏病危险性增加2%。采用IMPACT Model来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率的变化［14］，结果显示死亡增加了1 608例，危险因素中胆固醇增加77%。ZHU等［15］研究提示non-HDL-C在评估冠状动脉粥样硬化病变时略优于LDL-C。本研究进一步探讨发现吸烟、糖尿病与冠状动脉粥样硬化病变的进展有关。吸烟可损伤冠状动脉内皮功能、诱发血管痉挛、加重炎症反应、促进脂蛋白氧化等，且戒烟可稳定动脉粥样斑块，延缓冠状动脉病变的进展、降低心血管事件风险［16］。糖尿病患者积极控制相关危险因素后其因心肌梗死的死亡率仍然是非糖尿病患者的2～3倍［17-18］。国内一项临床研究［19］通过冠状动脉造影确定冠状动脉病变严重程度，结果2型糖尿病、吸烟与冠状动脉病变严重程度显著相关，这与本研究结果一致。在本研究中，随着冠状动脉病变程度的加重，HDL-C水平也逐渐下降，支持HDL是国人冠状动脉粥样硬化病变的负性危险因素。然而，AIM-HIGH研究［20］和HPS2-THRIVE试验［12］结果显示，增加HDL-C水平并不能进一步降低心血管事件风险，因此，目前尚不能将HDL-C作为冠状动脉粥样硬化性心脏病防治的目标。

本研究结果进一步显示，apoB/apoA1相较于其他血脂指标和（或）比值可能更好地反应冠状动脉粥样硬化病变的严重程度。可能由于apoB能全面的代表致动脉粥样硬化脂蛋白。apoA1参与整个胆固醇逆转运过程［21］。因此，apoB/apoAI比值可更加优化预测冠状动脉粥样硬化病变的严重程度。