郑 杰，赵嘉懿，蒋伟亚

跖筋膜炎是跟痛症的主要病因。90%的患者通过口服非甾体抗炎药、封闭治疗、物理治疗、支具矫形、体外冲击波等非手术治疗而治愈[1]。但是对于非手术治疗无效的患者，需要手术干预，目前主要采用关节镜下行跖筋膜部分松解和(或)跟骨骨赘清理，该术式与开放手术比较有创伤小、恢复快、并发症少的优点[2-3]。2014年3月～2017年10月，笔者对17例非手术治疗无效的顽固性跖筋膜炎患者采用关节镜筋膜深层入路行清理跟骨骨赘、切断跖筋膜内侧1/3～1/2手术治疗，取得较好的效果，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组17例，男7例，女10例，年龄51～67岁。右足11例，左足6例。术前跟骨侧位X线片提示存在跟骨结节骨赘12例。所有患者经1～5个月正规非手术治疗(口服非甾体抗炎药、封闭治疗、物理治疗、体外冲击波治疗)但效果不理想。手术均由同一位主刀医师完成。

1.2 手术方法蛛网膜下腔麻醉或静脉麻醉。患者仰卧位。垫高患侧臀部和患足并保持患足中立位，大腿近端上止血带止血。术野常规碘伏消毒，静脉留置针从足跟部内侧经皮刺入，C臂机透视留置针位置定位关节镜内侧入路。针头位于内侧跟骨结节与跖骨头之间的连线上方5 mm、内侧跟骨结节前方10 mm，此针头刺入处即为关节镜内侧入路(见图1)。内侧入路定位处取6～8 mm切口，切开皮肤，用蚊式钳分离皮下组织。再用交换棒垂直足底经内侧入路插入，保持交换棒在跖筋膜深层到达外侧皮下建立外侧入路。4 mm关节镜(30°)经外侧入路进入跖筋膜上方，为保证视野清楚，刨削器经内侧入路清理通道内部分脂肪组织，必要时清理跖筋膜内侧小部分趾短屈肌，完全暴露跖筋膜及跟骨骨赘，以明确跖筋膜宽度和骨赘范围。关节镜监视下用磨钻清理跟骨骨赘，必要时可用C臂机透视明确是否已清理干净。在跖筋膜跟骨止点处用离子刀完全切断内侧跖筋膜，切断范围为跖筋膜宽度的1/3～1/2，直至露出已切断筋膜下方的脂肪组织，务必保留跖筋膜外侧束。

1.3 术后处理术后第1天开始足踝的主动屈伸锻炼，术后第3天患足开始部分负重行走，后根据患者的耐受程度决定完全负重行走时间。出院后门诊定期随访，了解疼痛缓解情况及足功能。术后1年采用AOFAS踝-后足评分标准评估足踝功能。

2 结果

17例患者均获得随访，时间12～19个月。术后患足完全负重行走时间7～14(10.9±2.5)d。术后患者返回工作或参加家务活动时间2～5(3.6±1.1)周。AOFAS踝-后足评分术前35～64(57.0±7.4)分，术后1年86～99(91.7±5.2)分，差异有统计学意义(P<0.001)。1例术后残留足跟部疼痛，但是疼痛程度较术前明显好转，予鞋内垫足跟垫和口服非甾体抗炎药治疗，术后8周门诊复查时疼痛已缓解。所有患者术后未出现切口感染、神经损伤症状、下肢深静脉血栓。术后1年无足外侧疼痛、足弓塌陷等并发症发生。

典型病例见图2。

3 讨论

3.1 手术方式的选择目前跖筋膜炎的手术治疗方式主要有3种：经皮跖筋膜松解、开放手术跖筋膜松解、关节镜下跖筋膜松解。经皮跖筋膜松解术创伤小，但是松解不可靠，松解范围无法准确掌握[4]，疗效不确定。开放手术跖筋膜松解应用较广，虽然术后3个月内疗效不如关节镜手术，但术后1年疗效相当[2-3]。然而，开放手术的并发症高于关节镜手术，术后康复和恢复工作的时间也比关节镜手术长[5]。Kinley et al(1993年)一项前瞻性研究中，开放手术患者术后10.3周可因疼痛缓解恢复正常活动，而关节镜手术患者术后仅6.3周就开始恢复正常活动。本研究中，患者术后返回工作或参加家务活动的平均时间为3.6周。说明开放手术创伤大、术后恢复慢，因此逐步被关节镜手术代替。

关节镜下跖筋膜松解术主要分为筋膜浅层入路和深层入路。浅层入路的工作通道位于跖筋膜浅层，通过开槽的金属套管作为工作通道。此术式相对深层入路，手术时间短、术后恢复快、神经损伤概率低[6]。但是，浅层入路需要准备特殊开槽金属套管，对手术设备要求高；金属套管位于跖筋膜和脂肪层之间，脂肪组织容易填塞套管上的沟槽，导致视野和工作空间有限，跖筋膜不能充分松解，术后残留疼痛[4]；此入路不能暴露跟骨结节骨赘，因而不能切除骨赘，影响患者的依从性。笔者采用深层入路，有以下优点：① 使用常规关节镜器械，镜下能够充分暴露跖筋膜止点和跟骨结节骨赘，保证跖筋膜松解范围准确；② 术中尽量贴着跖筋膜清理，这样能够保护足底外侧神经第一分支免受医源性损伤，减少术后感觉异常；③ 术中内侧入路主要通过透视定位，但是基本位于内踝后缘与足底垂直线和跖筋膜交点这个范围，此范围与邻近神经的距离超过1 cm[7]；④ 尖刀仅切开皮肤，皮下组织用蚊式钳分离，进一步降低神经损伤概率。本研究17例患者术后均未出现神经损伤症状，说明深层入路在操作恰当的情况下能够降低医源性神经损伤的概率。本组AOFAS踝-后足评分从术前的(57.0±7.4)分提高到术后1年的(91.7±5.2)分，与一些研究结果[4,7]相似，甚至高于一些文献[1,6,8]结果。

图1 关节镜内侧入路透视定位 图2 患者，男，67岁，右足跖筋膜炎，关节镜筋膜深层入路行跖筋膜内侧部分松解和跟骨骨赘清理术 A.术前跟骨侧位X线片，显示跟骨骨赘；B.术中内、外侧入路建立； C.术中清理部分阻挡视野的组织后可见趾短屈肌(FDB)、跖筋膜(PF)、跟骨骨赘(Spur)； D.术中骨赘清理后视野；E.术中内侧跖筋膜切断后露出筋膜下方的脂肪组织；F.术后切口大小及位置(箭头所示)；G.术后透视见跟骨骨赘已清除

3.2 跖筋膜松解范围跖筋膜有维持足弓稳定性的作用，若完全松解会导致足的内外侧柱塌陷和足底跟骰关节囊及韧带的紧张，从而导致中足外侧疼痛。跖筋膜松解术虽然能够缓解顽固性足跟痛症，但是会降低足的稳定性，形成稳定性不佳且变形的足弓，同时有高达10%因外侧柱过度负重导致的跟骰关节和跗骨中间关节疼痛的并发症。但是，一项长期回顾性研究认为关节镜下跖筋膜部分松解是安全有效的[1]。与完全松解相比较，松解内侧2/3跖筋膜能够降低外侧柱的过载，降低足外侧疼痛发生率[9]。跖筋膜松解超过50%，尽管术后足跟痛症状显著好转，但是足外侧疼痛发生率却明显升高。部分文献[2-3,7]报道，松解内侧1/3跖筋膜也能达到满意疗效，而且进一步降低了足外侧疼痛的发生率。笔者参考上述文献，选择松解跖筋膜的范围为内侧1/3～1/2，这样既能松解充分又能减少足外侧疼痛的发生。术中是否完全松解跖筋膜的内侧缘很关键，因为内侧缘被部分趾短屈肌覆盖，容易造成内侧缘松解不彻底，若内侧缘完全松解，能够减少术后残留足跟痛的发生。本组术后未出现足外侧疼痛和足弓塌陷，仅有1例由于术前存在足跟脂肪垫萎缩导致术后残留部分足跟痛，予鞋内垫足跟垫和口服非甾体抗炎药治疗后好转。

3.3 跟骨骨赘的清理跟骨骨赘可以伴随跖筋膜炎出现，但是不会造成足跟痛[6]，这一观点被大部分学者所接受。Nery et al[1]和Çatal et al[6]研究发现，术中跟骨骨赘清理与否不影响术后疗效。但是， Zhou et al[10]认为骨赘的类型与跖筋膜炎的严重度呈正相关性，水平型和钩型骨赘切除后能够显著提高AOFAS评分。研究发现跟骨骨赘与跖筋膜交界处富含神经和血管[11]；跟骨内压力和血管充血增加是跖筋膜炎和跟痛症的发病机制之一，镜下跖筋膜松解和骨赘切除能够在一定程度上降低跟骨内压力和血管充血程度[10]，从而改善术后症状。因而，笔者选择在镜下松解跖筋膜的同时切除骨赘，这样能够在切除骨赘的同时也清理了周围的血管神经，消除了部分跟痛症的病理因素。

3.4 手术时机的选择目前国外文献基本都是非手术治疗至少6个月无效后再行关节镜手术，但是Zhou et al[10]认为存在水平型跟骨骨赘的跖筋膜炎患者非手术治疗可以缩短为2～3个月，因为此类患者非手术治疗效果相对较差。笔者在日常工作中发现，患者连续非手术治疗超过1个月，若症状改善不多，患者的依从性明显下降；而且本组部分患者辗转多家医院就诊，每家医院就诊时间均未超过1个月，依从性相对更差。所以笔者选择正规非手术治疗至少1个月无效的患者给予关节镜手术治疗。

综上所述，关节镜筋膜深层入路治疗跖筋膜炎创伤小、视野清楚、术后恢复快、效果确切，且能同时切除跟骨骨赘保证手术效果。但本组病例数少，随访时间不长，以后将进一步收集病例进行深入研究。