李林宏，鲁保权，张勇春，邓志坚，钟 佳，郭跃成，康 梅，杨慧闽

非手术治疗踝关节外侧副韧带损伤易出现关节不稳定，导致反复扭伤、关节炎甚至功能障碍，采用微创锚钉治疗陈旧踝关节外侧副韧带损伤具有高效恢复踝关节稳定及正常功能的效果。2017年1月～12月，我科采用微创锚钉治疗30例陈旧踝关节外侧副韧带损伤患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组30例，男11例，女19例，年龄30～55岁。患者均有3个月以上的踝关节损伤病史，且经正规3个月的非手术治疗后均无明显效果，X线检查无骨折、骨裂以及关节炎症状。诊断依据：患者有踝关节病史，复发后踝部明显水肿，疼痛感较为剧烈，行前抽屉试验后发现距骨前移>3 mm，踝关节松，应力X线片显示踝关节内翻应力试验距骨倾斜角比正常倾斜角高5°。

1.2 治疗方法腰硬联合麻醉。患者仰卧位，使用加压止血带法止血。处理自体肌腱(腘绳肌腱)，分别于距腓前韧带距骨侧止点、腓骨下端、跟腓韧带跟骨侧止点以3.2 mm钻头打孔，以自体肌腱穿过腓骨下端骨隧道分别止于距骨侧止点和跟骨侧止点(见图1A)，此时将踝保持在90°背伸轻度外翻位，分别用锚钉固定肌腱于骨孔内(见图1B)。活动踝关节，稳定性恢复且不影响关节屈伸活动时，将伤口进行缝合，并使用支具进行外部固定。支具佩带4周，拆除后仍需2周功能恢复训练，并逐渐增加负重，直至术后第8周完成全部负重。

图1 手术和固定方法示意 A.自体肌腱穿过腓骨下端骨隧道分别止于距骨侧止点和跟骨侧止点；B.踝保持在90°背伸轻度外翻位，分别用锚钉固定肌腱于骨孔内

2 结果

患者术后无明显不适，伤口均一期愈合，未出现对锚钉的排斥反应。术后12周复查，行走功能良好，前抽屉试验阴性，X线片显示踝关节内翻应力试验阴性。患者均获得随访，时间6～12个月。术后6个月复查显示踝关节已经恢复正常运动功能，手术创口较小，并不影响美观。术后6个月AOFAS评分、距骨倾斜角度及距骨移动距离与术前比较差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

典型病例见图2。

3 讨论

3.1 诊疗方法选择应力X线检查诊断踝关节外侧副韧带损伤非常实用，当距骨产生10°左右的倾角时就可确诊为韧带损伤；当倾角达到20°左右时，则可向韧带撕裂方向诊断。临床上通常根据韧带的损伤情况来选择治疗方法。文献追踪调查数据表明[1-3]，急性踝关节韧带Ⅰ、Ⅱ度损伤手术治疗和非手术治疗的恢复程度基本一致，是否进行一期手术仍需进一步探讨，但要及时诊治、固定。对于较为严重的Ⅲ度损伤，通常踝关节不稳，负重点发生变化，需要及时进行手术治疗，若不能合理处理，就会出现关节不稳，严重的情况下可能引起局部功能丧失。因此，最好一期手术和韧带修复同步跟进治疗，同时对下伸肌支持带或(和)踝关节囊进行操作，改变其位置[1-3]。但临床上因医生与患者的重视程度不够，以及缺乏系统合理的治疗措施，造成急性踝关节韧带损伤非手术治疗失败而形成陈旧损伤，最终导致踝关节机械性不稳定，严重影响患者功能活动及生活，手术势在必行。

3.2 微创锚钉治疗陈旧踝关节韧带损伤陈旧踝关节韧带损伤解剖修复可以恢复患者正常的踝关节运动功能，但由于手术切口较大，常出现神经瘤、疼痛、瘢痕、感染和皮肤坏死等并发症[4-5]。目前国内外已逐渐开展微创锚钉治疗陈旧踝关节外侧副韧带损伤的手术，但大多数只重建距腓前韧带，而本组采用锚钉固定的同时重建了跟腓韧带和距腓前韧带，原则上强度胜于单根韧带的力量，本组手术前后AOFAS评分、距骨倾斜角度及距骨移动距离比较差异均有统计学意义(P<0.001)。此外，患者术后无明显不适，伤口均一期愈合，未出现对锚钉的排斥反应。踝关节恢复正常运动功能且手术创口较小，不影响美观，患者满意度高。我们体会，采用微创锚钉治疗陈旧踝关节外侧副韧带损伤具有创伤小、能高效恢复踝关节稳定及正常功能的优点。

表1 手术前后各项指标比较

图2 患者，女，48岁，左踝外侧副韧带损伤，采用微创锚钉重建韧带 A.术前X线片，显示外侧副韧带损伤；B.术中韧带重建；C.术后40 d X线片，显示外侧副韧带重建良好