黄 卫，李新志，李 意，李 兵，陈文瑶

随着生物技术的发展，交锁髓内钉固定术已成为治疗胫骨干骨折的主要手术方式[1]。下肢闭合穿钉辅助外固定支架有利于医生在实施手术中更有效使用闭合穿钉技术，为交锁髓内钉治疗胫骨干骨折提供技术保障，具有创伤小、恢复快、固定牢固、骨折愈合率高、感染率低等优点[2-4]。2014年7月～2016年7月,我科分别采用经皮微创钢板内固定和下肢闭合穿钉辅助外固定支架治疗136例胫骨干骨折患者，比较两种术式的疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 年龄18～75岁；② 新鲜胫骨干骨折，伤前患肢功能正常；③ 患者知情并同意配合手术治疗，且配合完成随访。排除标准：① 伴有严重的血管、神经损伤，无法修复；② 明确无法保肢需截肢；③ 严重的颅脑外伤；④ 由原发病造成的病理性骨折，如溶骨性成骨肉瘤等；⑤ 有严重的心肺或血液等系统疾病，不能耐受手术者；⑥ 精神病患者。本组纳入136例，男74例，女62例，年龄26～52(39.52±12.62)岁。骨折AO分型：A型37例，B型56例，C型43例。根据手术方法不同将患者分为穿钉组和经皮组，每组68例。① 穿钉组：男36例，女32例，年龄26～52(40.16±13.84)岁，伤后至手术时间4～14(6.97±1.92)h。② 经皮组：男38例，女30例，年龄27～51(39.21±11.95)岁，伤后至手术时间4～12(6.85±1.86)h。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者平卧位，患者股骨侧1/3处绑上止血带。

1.2.1穿钉组 患者大腿保持胫骨在中立的位置，即髋关节和膝关节均弯曲80°左右，股骨稍微往内侧旋转。用辅助外固定支架牵引胫骨进行复位，术中C臂机透视显示骨折牵引复位满意后，将外固定支架固定牢固。选择合适的髓内钉进钉点，以弯型开口锥进行开口。C臂机透视下经骨折断端导针穿到位后，以软钻逐级扩髓。扩髓完成后，选择合适的髓内钉从开口进入，并透视了解骨折复位情况和髓内钉位置情况。在瞄准设备定位下于远端和近端各置入2～3枚锁钉，术中透视显示位置良好，骨折复位良好。术区冲洗消毒、缝合。

1.2.2经皮组 若存在胫腓骨双骨折，要用复位钢板将腓骨固定，保证肢体恢复应有长度。术中在助手对抗牵引复位下，C臂机透视骨折复位满意后，用点状复位钳临时固定，并于内踝处切开皮肤及组织2～3 cm，将术前已经选好的复位钢板通过钢钉套筒连接钢板对位器，在内踝切口处把复位钢板在对位器的助力下逆行插入近端骨膜内。以克氏针和点状复位钳临时固定，C臂机透视复位满意后，以螺钉桥接固定牢固。术区冲洗消毒、缝合。

1.3 观察指标与疗效评价记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间；从术后X线片判断患肢是否对位对线、下肢力线是否良好；观察术后并发症发生情况。术后9个月根据Johner-Wruhs评分标准对患肢功能进行评价。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 两组手术情况见表1。手术时间、术中出血量、骨折愈合时间穿钉组均短(少)于经皮组，两组各指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组术后并发症发生率见表2。两组均未发生膝关节疼痛、内固定松动断裂等并发症；发生伤口感染、皮肤坏死、骨折延迟愈合、踝关节疼痛例数穿钉组少于经皮组，并发症发生率穿钉组低于经皮组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组术后并发症比较(例)

与经皮组比较：*P<0.05

2.3 两组术后9个月的临床疗效见表3。术后9个月根据Johner-Wruhs评分标准评价临床疗效，优良率穿钉组高于经皮组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术后9个月临床疗效比较(例)

与经皮组比较：*P<0.05

2.4 两组典型病例见图1、2。

3 讨论

图1 患者，男，38岁，左胫骨骨折，采用下肢闭合穿钉辅助外固定支架治疗 A.术前X 线片，显示左胫骨节段性骨折；B.术后X线片，显示骨折复位满意 图2 患者，男，41岁，左胫骨干骨折，采用经皮微创锁定钢板内固定治疗 A.术前X线片，显示左胫腓骨粉碎性骨折； B.术后X线片，显示骨折复位满意

随着医学技术的不断提高，骨科医生逐渐意识到骨折接触端软组织保护的必要性，治疗观念也从骨折内固定逐渐变化到生物学内固定。其中微创经皮钢板内固定就是生物学内固定治疗的一个很好的体现，关键的治疗点就是不二次破坏骨折端的软组织以及骨膜，尽可能保持骨折处的血液循环，改善韧带及肌肉进行复位时的牵拉作用，经皮或者肌层切入固定物进行固定[5]。Castro-Aragon et al[6]报道了一种根据人体骨骼设计的新型微创的复位系统，最开始用在治疗股骨和胫骨的骨折上，此系统与本研究采取的术式原理基本一致。其优势主要是：① 不会对软组织有进一步的损伤，并且能够确保骨折处的血液循环不会受到破坏。这样不仅保护了软组织，尽量降低骨头坏死率；而且内置的复位板以及螺钉都自带锁死功能，在锁上之后有一定的角度，可起到支撑作用，避免出现螺钉移位产生的并发症。② 复位钢板不需要和骨折断面有接触，这样可以尽量保护骨膜的血液循环，这是骨头愈合所需养分的来源保证。③ 复位骨板无需定形，能够使愈合之后的患肢尽可能的保持原有的线条[7-9]。

本文结果显示，穿钉组的手术时间、术中出血量和愈合时间明显优于经皮组，且其并发症发生率明显低于经皮组，同时术后9个月根据Johner-Wruhs评分标准，穿钉组的优良率高于经皮组。这可能是因为胫骨干骨髓内部的血液只能靠远端经骨膜下小血管提供，一旦发生骨膜和软组织损伤撕裂的面积过大，骨折端的血液供给也会被破坏，造成骨折端血液供应不足而加重坏死的程度，影响软组织生成新的血管，造成血肿，血肿时间延长易导致骨头坏死而影响骨折愈合，甚至出现骨不愈。

下肢闭合穿钉辅助外固定支架在术中具有明显优势：① 牵引复位并固定牢固后，骨折两端不会出现旋转；② 牵引复位并固定牢固后，可避免术中再出现骨折之后患肢的短缩；③ 牵引复位并固定牢固后，良好的塑形为患肢恢复到原始曲线提供了保证；④ 避免由于人力牵引不同而出现力量不均导致的遮挡反应以及骨折复位后无法稳定而出现骨折移位、复位不佳的情况；⑤ 能有效避免人力对抗牵引中所造成的骨折反复移位以及因此造成的软组织损伤、手术时间的延长，从而降低感染概率。下肢闭合穿钉辅助外固定支架治疗胫骨干骨折也存在相对禁忌证，即胫骨平台骨折断面发生塌陷或者踝关节断面塌陷不适用这种方法，因为会产生术后移位的情况。近些年来的研究报道[10-11]指出该方法比较适合治疗胫骨平台7 cm以下到踝关节6 cm以上的骨折。

综上所述，下肢闭合穿钉辅助外固定支架治疗胫骨干骨折手术时间短，术中出血量少，并发症发生率低，治疗后的优良率高，值得推广应用。