贾科江，关津京，宋志勇，杨朝垒，陈炳灿，姜会枝，马国涛，田朝奇

胫骨髁间嵴骨折是一种比较常见的膝关节内骨折，早期采用非手术治疗常导致骨折畸形愈合以及膝关节功能障碍。采用切开复位的方法治疗，虽然骨折复位满意，但可能引起膝关节活动受限或膝关节僵硬。关节镜下复位内固定术对膝关节的创伤小，膝关节功能恢复满意[1]。2011年2月～2018年12月，我科采用关节镜下缝线捆扎配合门型钉固定治疗27例胫骨髁间嵴骨折患者，效果满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组27例，男22例，女5例，年龄18～57岁。致伤原因：交通伤16例，运动伤11例。骨折Meyers-McKeever分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型17例。新鲜骨折23例(伤后至手术时间为3周内)，陈旧骨折4例(伤后至手术时间超过3周)。合并伤：半月板损伤16例，内侧副韧带损伤11例，外侧副韧带损伤3例。患者临床检查均有不同程度的膝关节疼痛、活动受限、关节积血、不稳及前抽屉试验阳性等。术前均行膝关节X线、MRI检查及CT三维重建，了解骨折移位及前交叉韧带情况。

1.2 手术器械2根爱惜邦5号线，前交叉韧带重建胫骨定位器，ø 4.5 mm空心钻头，ø 2.0 mm克氏针，抓线器，过线器，空心钻，门型钉，直角钳。

1.3 手术方法椎管内麻醉。患者平卧位。关节镜常规取膝前内侧穿刺点进入，探查关节内结构，清除关节内血肿, 冲洗关节腔。合并半月板损伤者予以缝合或成形，合并内、外侧副韧带损伤者予以修复固定。关节镜下充分暴露髁间嵴骨折，取膝关节屈曲90°，用刨削器及小刮匙等彻底清除骨折块周围的血凝块、骨碎屑。复位时如半月板横韧带嵌压骨折端前缘或内侧半月板前角嵌在骨折端，应予以解除。对于陈旧骨折，应先将骨块撬起分离，咬除骨痂至新鲜骨创面，再用探针或持物钳等器械将骨块连同韧带拉向胫骨床，维持好前交叉韧带正常的走行及张力。在胫骨结节内侧做一长约2 cm的纵行切口，依层分离至骨面。应用胫骨定位器在骨折床两侧分别打2个4.5 mm骨道(若骨折块较小，可以一侧打2个骨道，另一侧打1个骨道)，过线器经骨道将爱惜邦5号线送入关节腔，利用抓线器及直角钳将爱惜邦5号线穿前交叉韧带后方置入一侧骨道。采取同样方法，将另一根爱惜邦5号线穿前交叉韧带前方置入另一侧骨道，复位骨折块，2根爱惜邦线分别打结于胫骨结节，再利用门型钉二次固定爱惜邦线。关节镜直视下再次确认复位，固定满意，前交叉韧带走行及张力良好，前、后交叉韧带无撞击，然后大量生理盐水冲洗关节腔，缝合伤口，弹力绷带加压包扎，松止血带。术后统一佩带膝关节可调节支具，约30°伸曲活动固定。

1.4 术后功能锻炼麻醉作用消失后即可鼓励患者开始股四头肌等长收缩及直腿抬高练习，并可扶双拐伤肢不负重下地活动，于4周内膝关节活动度应达到90°，并逐渐加大关节活动度。若患者肌力恢复满意，复查X线片未见异常，可于术后4周开始扶双拐部分负重下地活动，6周后可逐渐实现完全负重，8周后膝关节活动基本恢复正常。

2 结果

患者均获得随访，时间4～38个月。术后3个月内骨折均一期愈合。1例轻度屈膝受限，1例Lachman试验弱阳性，但无关节不稳。未出现因为早期功能锻炼导致缝线松动和骨块浮起。术后3个月采用Lysholm膝关节功能评分评价疗效：优20例，良5例，可2例，优良率25/27。

典型病例见图1、2。

3 讨论

胫骨髁间嵴撕脱骨折直接导致前交叉韧带松弛、膝关节前向稳定性下降，运动时膝关节的瞬时重心发生改变，影响关节面速度矢量，在关节面形成剪切力，继发软骨及半月板损伤[2]。根据Meyers-McKeever分型，前交叉韧带止点撕脱骨折分3型：Ⅰ型可以非手术治疗；Ⅱ和Ⅲ型由于骨折移位，软组织或半月板遮挡而致无法复位，需行手术治疗。胫骨髁间嵴撕脱骨折的治疗要求是复位满意，固定牢固，并发症少，可恢复膝关节的良好功能。传统方法是切开关节行骨折复位、螺钉或钢丝内固定等，临床均取得了一定疗效，但切开关节腔增加了关节内结构的继发性损伤，易导致关节粘连，增加创伤性关节炎的发生率，术后需较长时间外固定保护，不利于早期活动，可能导致关节僵硬，且有内固定物松动、脱落入关节腔的风险。

图1 患者，女，42岁，左胫骨髁间嵴骨折，采用关节镜下缝线捆扎配合门型钉手术治疗 A.术前X线片，显示胫骨髁间嵴骨折；B.术后2 d X线片，显示骨折块复位，固定位置良好 图2 患者，男，48岁，右胫骨髁间嵴骨折，采用关节镜下缝线捆扎配合门型钉手术治疗 A.术前X线片，显示胫骨髁间嵴骨折；B.术后2 d X线片，显示骨折块复位，固定位置良好

随着关节镜技术的成熟，关节镜下手术治疗胫骨髁间嵴Meyers-McKeever Ⅱ和Ⅲ型骨折创伤小、骨折复位可靠，并可早期进行功能锻炼，关节功能恢复好，而且能对骨折类型及关节内半月板、滑膜及交叉韧带的情况有全面了解，可同时处理半月板损伤、韧带损伤及滑膜病变，逐渐取代了传统的关节切开手术。目前关节镜下常用的固定材料有钢丝、可吸收螺钉、金属空心螺钉、缝线等[3]。钢丝固定术中、术后易发生断裂，切割骨块和交叉韧带，骨块滑脱，固定失效，术后制动时间长，不利于关节功能恢复的问题。可吸收螺钉虽然操作相对简单，减少了二次手术的痛苦，但置入体内后随着时间推移，其机械强度逐渐降低，而膝关节锻炼强度逐渐增大，骨折有松动的风险，且价格昂贵。金属空心螺钉治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折，操作简单，固定牢靠，不易松动，可早期行功能锻炼，但二次手术取空心螺钉时经常有螺钉被骨痂包裹，埋藏于前交叉韧带下方，寻找困难，操作繁琐，甚至需手术切开关节腔取出[4]。爱惜邦5号线强度大，柔韧性强，不易切割骨块和交叉韧带，2根线同时固定，不会出现骨块滑脱及固定失效，捆扎髁间嵴，弹性固定骨折块，愈合率高[5]。本研究术中在胫骨骨面先打结，再利用门型钉二次固定爱惜邦线，打结不易松动，固定牢固。

采用关节镜下进行手术操作创伤小，可减少创伤性关节炎的发生；另外门型钉价格适中，能被大多患者所接受。综合考虑，关节镜下缝线捆扎配合门型钉治疗胫骨髁间嵴骨折是一种安全、简单、有效的手术，值得推广。