方海林，彭茂轩，高腾飞，赵 涛

脊柱结核是肺结核或淋巴结核患者体内的结核分枝杆菌经血液循环进入脊柱所引起的一种继发性组织损伤疾病，具有发病率高、误诊率高等特点[1-2]。10%～35%肺外结核患者会发生骨骼和关节的继发感染，其中约50%属于脊柱结核[1-2]。目前，关于脊柱结核发病机制仍然缺乏共识。研究表明[3]，肺结核和脊柱结核患者中维生素D缺乏发生率更高。维生素D缺乏增加脊柱结核易感、复发和进展风险[4]。2014年3月～2017年6月，我们通过检测血清25-羟-维生素D [25(OH)D]在58例脊柱结核患者血清中的水平，并选取同期58例健康体检者作为对照，探讨其与脊柱结核临床疗效的关系，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 经结核菌素皮试、医学影像学检查及病理学诊断确诊为脊柱结核；② 具有手术适应证并行病灶清除、植骨融合术治疗。排除标准：① 恶性肿瘤；② 免疫性疾病；③ 既往有脊柱手术史。本研究共纳入58例，男27例，女31例，年龄25～61(41.83±15.31)岁。结核累及部位：颈椎5例，胸椎33例，腰椎18例，腰骶椎2例，其中病变连续累及1～2个椎体者45例，累及3～4个椎体者10例，累及4个以上椎体者3例。影像学检测显示，大部分患者病变椎体均有不同程度骨质破坏、椎间盘破坏、椎旁脓肿形成、椎间隙狭窄等表现，其中11例因硬膜外机械压迫致脊髓神经功能障碍。将58例脊柱结核患者作为脊柱结核组，选取同期58例健康体检者作为对照组。本研究通过医院道德伦理委员会批准。

1.2 血清25(OH)D测定清晨空腹取静脉血。采用人25(OH)D检测试剂盒(英国Immunodiagnostic公司)检测对照组和脊柱结核组血清中25(OH)D的浓度。脊柱结核组以中位25(OH)D浓度(25.06 nmol/L)为截点进一步分为高25(OH)D组和低25(OH)D组，每组29例。

1.3 治疗方法脊柱结核组术前常规行血常规、肝功能、C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)检查，术前标准抗结核治疗3～4周。待患者CRP明显下降、血红蛋白>100 g/L、ESR<60 mm/1 h，再行手术治疗。从病灶的部位、范围、脊髓压迫程度、是否需要矫形、患者的全身状况和经济因素等方面综合考虑，实施前路病灶清除椎间植骨内固定术、后路病灶清除椎间植骨内固定术或一期前路病灶清除椎间植骨后路内固定术。

1.4 观察指标及疗效评价收集脊柱结核组手术时间、术中出血量以及手术前后ESR、CRP、Cobb角校正度(术前Cobb角-术后Cobb角)等指标；对患者手术前后ASIA脊髓神经功能分级进行比较。患者常规行CT检查，参照Lee et al[5]提出的标准判断植骨融合：植骨接触面无间隙，有明显的骨小梁通过，屈伸位片上移动不超过3°。本研究临床治愈标准[6]：① 全身情况良好，体温正常，食欲良好；② 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；③ X线片显示脓肿缩小乃至消失，或已经钙化，无死骨，病灶边缘；④ 3次检测ESR均正常；⑤ 正常日常活动1年仍能保持上述4项指标。

2 结果

脊柱结核组患者均获得随访，时间为12～47(20.3±9.1)个月。

2.1 脊柱结核组与对照组一般资料比较见表1。脊柱结核组和对照组在年龄、性别、是否吸烟等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，在ESR、CRP等指标上差异有统计学意义(P<0.001)。与对照组相比，脊柱结核组患者血清25(OH)D浓度较低，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2 高、低25(OH)D组手术指标比较见表2。低25(OH)D组与高25(OH)D组在手术时间及术中出血量上比较差异无统计学意义(P>0.05)。但与低25(OH)D组相比，高25(OH)D组植骨融合时间更短，差异有统计学意义(P=0.046)。

表1 脊柱结核组和对照组一般资料比较

表2 高、低25(OH)D组手术情况比较

表3 高、低25(OH)D组手术前后ESR、CRP、Cobb角及Cobb角校正度比较

与术前比较：*P<0.05

2.3 高、低25(OH)D组ESR、CRP、Cobb角及Cobb角校正度比较见表3。低25(OH)D组与高25(OH)D组术前ESR、CRP水平及Cobb角比较均差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后ESR、CRP水平以及术后6个月Cobb角较术前均降低(P<0.05)。与低25(OH)D组相比，高25(OH)D组术后ESR更低，差异有统计学意义(P<0.001)，术后CRP、术后6个月Cobb角两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。低25(OH)D组与高25(OH)D组术后6个月Cobb角校正度比较差异有统计学意义(P=0.032)。

2.4 高、低25(OH)D组神经功能评价比较见表4。高、低25(OH)D组患者末次随访ASIA分级均较术前改善(P<0.05)。两组末次随访ASIA分级比较差异有统计学意义(Z=-3.673，P<0.001)。

表4 高、低25(OH)D组手术前后神经功能评价(例)

2.5 典型病例见图1～4。

3 讨论

脊柱结核的主要临床表现包括脊柱疼痛、脊柱后凸、腹部肿块和脊神经受压[7]。目前，关于其发病机制仍然缺乏共识。各种因素可诱发脊柱结核，如遗传易感性、免疫反应、炎症介质和软骨基质微环境的不平衡[8]。脊柱结核病通过多个阶段进展并涉及多种细胞因子。本研究发现，脊柱结核组血清25 (OH) D水平显著低于对照组；且与低25(OH)D组相比，高25(OH)D组患者术后ESR显著降低、植骨融合时间减少、神经功能明显改善。

3.1 维生素D水平与脊柱结核发生的关系本研究发现，血清25(OH)D水平脊柱结核组显著低于对照组。Panwar et al[3]也发现了相同的结果，即脊柱结核组血清25(OH)D水平显著低于健康对照组。提示25(OH)D缺乏增加脊柱结核发生风险。研究发现[9]，随着脊柱结核患者血清维生素D水平的下降，抗结核药乙胺丁醇的耐药率升高，提示维生素D水平与结核病治疗效果有关。究其原因，可能与维生素D可调节免疫系统有关。25(OH)D可增加肺结核患者单核/巨噬细胞中甘露糖受体以及自噬相关基因的表达，增强固有免疫反应，从而控制结核杆菌在巨噬细胞中的增殖[10]。同时，维生素D诱导树突状细胞分泌白细胞介素(IL)-10，IL-10可促进CD4+T细胞分化为Th2细胞。维生素D缺乏使局部肿瘤坏死因子-α、IL-2、IL-1及IL-12表达上调。杨陈一 等[11]报道指出，维生素D联合抗结核药物对老年脊柱结核患者的疗效显著，患者疼痛明显减轻(VAS评分降低，脊髓损伤程度减轻)，推测其与血清IL-1β及干扰素γ水平降低有关。

图1 高25(OH)D组患者，女，44岁，L1～2椎体结核 A. 术前X线片，显示L1～2椎间隙变窄，Cobb角25°；B. 术前MRI，显示L1～2椎体破坏，椎旁脓肿，脊髓受压；C. 采用经后路病灶清除椎间植骨内固定术后X线片，显示内固定可靠, Cobb角为8°；D. 术后6个月X线片，显示内固定状况良好，Cobb角校正度16°，椎体排序良好 图2 高25(OH)D组患者，女，28岁，L1～2椎体结核 A. 术前X线片，显示L1～2椎间隙变窄，Cobb角26°；B. 术前MRI，显示L1～2椎体破坏，椎旁脓肿，脊髓受压；C. 采用经后路病灶清除椎间植骨内固定术后X线片，显示内固定可靠,Cobb角为10°；D. 术后6个月X线片，显示内固定状况良好，Cobb角校正度14°，椎体排序良好 图3 低25(OH)D组患者，男，51岁，L2～3椎体结核 A. 术前X线片，显示L2～3椎间隙变窄，Cobb角26°；B. 术前MRI，显示L2～3椎体破坏，椎旁脓肿，脊髓受压；C. 采用经后路病灶清除椎间植骨内固定术后X线片，显示内固定可靠,Cobb角为12°；D. 术后6个月X线片，显示内固定状况良好，Cobb角校正度11°，椎体排序良好 图4 低25(OH)D组患者，男，29岁，L5～S1椎体结核 A. 术前X线片，显示L5～S1椎间隙变窄，Cobb角28°；B. 术前MRI，显示L5～S1椎体破坏，脊髓受压；C. 采用一期前路病灶清除椎间植骨后路内固定术后X线片，显示内固定可靠,Cobb角为10°；D. 术后6个月X线片，显示内固定状况良好，Cobb角校正度16°，椎体排序良好

3.2 维生素D水平对结核患者的影响恢复进程的关系结核病时，纤维蛋白原及免疫球蛋白含量增加，ESR明显增快。本研究发现，高25(OH)D组患者术后ESR明显低于低25(OH)D组。研究报道[12]亦指出，高血压患者维生素D与纤维蛋白原呈负相关。我们推测，高25(OH)D组对应的纤维蛋白原较低，导致ESR降低。同时，本研究术后6个月时低25(OH)D组Cobb角校正度变化小于高25(OH)D组，这可能与脊椎进一步塌陷有关。

3.3 维生素D的影响因素肺结核的易感性与维生素D代谢途径相关的因素[13]、维生素D受体基因多态性[14]、免疫系统相关疾病以及使用免疫抑制剂[15]相关。但研究表明，在高结核负担地区维生素D水平比遗传因素更重要[16]。例如，赤道地区肺结核活跃患者比无感染者维生素D水平要高得多[17]。这些发现表明脊柱结核的发生和发展受各种遗传因素和环境因素的影响。血清25(OH)D的水平受性别、年龄、季节、日照时间等因素的影响[18]。维生素D缺乏均与结核分枝杆菌感染有关，且结核病的发病率与血清25(OH)D水平的季节性变化呈反比关系[19]。本研究选取了同期进行体检的人员为对照组，脊柱结核组和对照组在性别、年龄等因素上比较差异无统计学意义，有效避免了季节因素对结果的影响，从而有效减少了相关干扰因素。

综上所述，脊柱结核患者术前血清高水平25 (OH) D有助于降低ESR、改善神经功能，从而改善手术治疗效果。但是本研究样本量较小，且只探讨了血清中25(OH)D高水平和低水平组脊柱结核患者术后治疗效果的差异，缺乏维生素D补充对疗效影响的前瞻性随机对照研究，同时多种因素对血清25(OH)D水平的影响也会潜在地影响手术疗效。因此，维生素D对脊柱结核手术疗效的影响需要更大样本量、多中心的随机对照试验证据支持。